1、急性冠脉综合征指南中急性冠脉综合征指南中 心电图规范化解读心电图规范化解读 方丕华方丕华 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 心律失常诊治中心心律失常诊治中心 教授教授 功能检测中心功能检测中心 主任主任 一、急性冠状动脉综合征的概念一、急性冠状动脉综合征的概念 急性冠状动脉综合征分类：急性冠状动脉综合征分类：1.ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征:ST段抬高的段抬高的AMI 2.ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 1)不稳定心绞痛不稳定心绞痛 2)非非S
2、T段抬高的段抬高的AMI 急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：因易损或高危斑块破因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血裂引起的一组心肌缺血的临床综合征的临床综合征 ACC/AHA 2007 二、急性冠状动脉综合征的相关指南二、急性冠状动脉综合征的相关指南 1.ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非处理不稳定心绞痛和非ST段抬高段抬高型心肌梗死指南（型心肌梗死指南（2000年第年第1版，版，2002年第年第2版，版，2007年年再修改再修改,158页页）2.ACC/AHA处理处理ST段抬高型心肌梗死指南段抬高型心肌梗死指南（1999年第年第1版，版，2004年年修改，修改，211页页）3.ESC
3、处理处理ST段抬高的急性心肌梗死指南段抬高的急性心肌梗死指南（2003年年,39页页）4.ESC诊断和处理非诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合段抬高型急性冠脉综合症指南（症指南（2007年年,63页）页）2004年，年，211页页 2007 年，年，158页页 2003年年,39页页 2007年年,63页页 共共471页页！三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准 AMIAMI定义定义:20032003年，年，ESC ESC 指南认为对急性心肌梗死可从临床、指南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义.心肌梗死
4、是指长时间缺血引起的心肌坏死。心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。诊断进展性心肌梗死的诊断进展性心肌梗死的 ECGECG标准为：标准为：当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：1.1.STST段在段在J J点抬高点抬高0.2 mV(V0.2 mV(V1 1V V3 3)或者或者0.1 mV 0.1 mV（在其（在其他导联）或者他导联）或者 2.2.STST段压低或段压低或T T波异常波异常 临床确诊心肌梗死的临床确诊心肌梗死的 ECGECG标准为：标准为：V V1 1V V3 3导联出现导联出现Q Q波或者波或者Q Q波波0.03s(,aVL,aVF,
5、V0.03s(,aVL,aVF,V4 4,V V或或V V6 6）ESC 2003 STEMI 指南指南 四、心电图在四、心电图在 ACS分类中的作用分类中的作用 STST抬高抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 非非STST抬高抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 STST抬高的抬高的MIMI 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌酶正常 心肌酶异常 非非STST抬高的抬高的MIMI ECG ACC/AHA 2007 NSTEMI 五、心电图在五、心电图在ACS诊断中的作用诊断中的作用 1.ECG 是诊断是诊断ACS的一线诊断工具的一线诊断工具 2.患者
6、到达急诊室后患者到达急诊室后10分钟内应完成分钟内应完成ECG检查检查 3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查 ACC/AHA 2007 NSTEMI 六、心电图在六、心电图在ACS治疗中的作用治疗中的作用 时间就是心肌！时间就是生命！时间就是心肌！时间就是生命！七、心电图在七、心电图在ACS预后评估中的作用预后评估中的作用 ST ST 段压低的导联数和段压低的导联数和ST ST 段压低的程度可以提示段压低的程度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。缺血的严重程度，并与预后相关。在在2 2个或以上导联出现个或以上导联出现STST段压
7、低段压低0.5 mm(0.05 0.5 mm(0.05 mV),mV),伴有临床症状时，提示伴有临床症状时，提示 NSTENSTE-ACSACS STST段压低段压低1 mm(0.1 mV),11 mm(0.1 mV),1年的死亡和年的死亡和MIMI发生发生率为率为11%11%STST段压低段压低2mm(0.2 mV),12mm(0.2 mV),1年的死亡率升高年的死亡率升高6 6倍倍 ESC 2007 NSTE ACS指南指南 死亡率随着死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。段抬高的导联数的增加而增加。初始初始12导导ECG上预测死亡的重要因素包括左束上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（
8、支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死。）和前壁心肌梗死。2007 ACC/AHA STEMI 指南指南 八、八、ACC/AHA处理处理ST段抬高型心肌梗死指南段抬高型心肌梗死指南（ECG 作用和相关规定）作用和相关规定）(一一)院前处理院前处理 将心电图在院前处理中的作用定为将心电图在院前处理中的作用定为aa类：类：2 2所有参与高级生命支持（所有参与高级生命支持（ACLSACLS）的救助的）的救助的人员都应该对怀疑有人员都应该对怀疑有STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）患者常规行）患者常规行1212导导ECGECG检查。检查。3 3如果存在如果存在STEMISTEMI
9、的证据，院前救助人员就的证据，院前救助人员就应逐条核对有关再灌注应逐条核对有关再灌注“清单清单”，并将，并将ECGECG和和“清单清单”的结果传送给预定的医疗控制的结果传送给预定的医疗控制中心和中心和/或收治医院。或收治医院。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(一一)院前处理院前处理 在院前给予溶栓治疗中，将在院前给予溶栓治疗中，将ECGECG的作用定为的作用定为:aa类类 急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗：急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗：（1 1）救护车上有医生或者（）救护车上有医生或者（2 2）组织精良）组织精良的急救中心（的急救中心（EMSEMS）配有能够在现场传输
10、）配有能够在现场传输1212导导ECGECG的全职救护人员，而且救护人员进行的全职救护人员，而且救护人员进行过初步的和不断的过初步的和不断的心电图知识心电图知识和和STEMISTEMI治疗治疗的培训，能在线下达医嘱和有的培训，能在线下达医嘱和有STEMISTEMI处理方处理方面有经验的指导者。面有经验的指导者。2007 ACC/AHA STEMI 指南指南(二二)在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理 将将ECG在急诊科的作用定为在急诊科的作用定为类：类：1所有胸部不适患者所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者或类似心绞痛患者）或有或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的其他症状的患
11、者在到达急诊科后的10分钟之内必须行分钟之内必须行12导导ECG检测检测，并呈送给有经验的急诊科医生并呈送给有经验的急诊科医生。2如果初始心电图不能诊断如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为而且临床上高度怀疑为STEMI时时，应每隔应每隔510分钟分钟做一次心电图做一次心电图，或采用连续或采用连续12导心电图监测导心电图监测ST段变化段变化，以便检测到进展中的以便检测到进展中的ST抬高抬高。3对于下壁对于下壁STEMI患者患者，应获取右胸导联的心电图应获取右胸导联的心电图，以以便发现提示右心室梗死的便发现提示右心室梗死的ST段抬高段抬高。2004
12、ACC/AHA STEMI 指南指南 12导导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心在急诊科是整个治疗决策过程的核心！局限于局限于V V1 1至至V V4 4导联的导联的STST段明显下移，伴随右胸导联的高段明显下移，伴随右胸导联的高R R波波和直立的和直立的T T波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联（况下，后壁导联（V V7 7或或V V8 8）及二维超声心动图非常有助于诊）及二维超声心动图非常有助于诊断断 对于新出现的对于新出现的LBBBLBBB伴有典型缺血病史的患者，应采用下列伴有典型缺血病史的患者，应采用下列3 3种种ECG
13、ECG标准之一诊断为心肌梗死：在标准之一诊断为心肌梗死：在QRSQRS正向波的导联上正向波的导联上STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV；V1V1V3V3导联上导联上STST下移下移0.1mV0.1mV；在；在QRSQRS呈负向波的导联上，呈负向波的导联上，STST段段0.5mV0.5mV。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南 由于由于STEMI患者可能突然出现致命的室性心律失常，患者可能突然出现致命的室性心律失常，所有患者到达急诊科后都要行心电图监测所有患者到达急诊科后都要行心电图监测！(二二)在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理 将将ECG评估再灌注治疗效果的作用定
14、为：评估再灌注治疗效果的作用定为：a类类 1开始溶栓治疗后的开始溶栓治疗后的60180分钟之间应分钟之间应该监测该监测ST段抬高段抬高，心律和临床症状等情心律和临床症状等情况况。提示再灌注的无创检查结果包括：提示再灌注的无创检查结果包括：症状减轻保持或恢复血液动力学和心电症状减轻保持或恢复血液动力学和心电的稳定性及的稳定性及开始治疗的开始治疗的6090分钟内分钟内ST段抬高幅度降低至少段抬高幅度降低至少50%。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(二二)在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理 (三三)住院期间的处理住院期间的处理 心电图监测是心电图监测是CCU工作人员的一项
15、重要的任务工作人员的一项重要的任务。他们。他们必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右室梗死。室梗死。精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于改善改善ST段监测的临床价值是很重要的段监测的临床价值是很重要的 护士应该监测缺血的护士应该监测缺血的ST段变化段变化，特别是在早晨常规护，特别是在早晨常规护理时。因为有证据显示，患者在理时。因为有证据显示，患者在6 AMAM和中午之间更易和中午之间更易于出现缺
16、血事件。于出现缺血事件。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南(三三)住院期间的处理住院期间的处理 因为因为ST段的变化在同一患者可能因不同的段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以有关有关ST段监测的共识是应行段监测的共识是应行12导联监测。导联监测。包括包括STEMI在内的急性冠脉综合症患者最在内的急性冠脉综合症患者最应优先监测应优先监测ST段。指南建议对这类患者最段。指南建议对这类患者最少监测少监测24小时，直到没有不良事件后小时，直到没有不良事件后12到到24小时为止。小时为止。2004 ACC/AHA STEMI 指南指南 将将ECG技术估测梗死面积大小的作用定为：技术估测梗死面积大小的作用定为：类类 所有所有STEMI患者都要进行患者都要进行ECG随访随访24小时小时，而且在而且在出院时要评估再灌注是否成功和出院时要评估再灌注是否成功和/或梗死的范围或梗死的范围，评评估方法部分是通过有无新的估方法部分是通过有无新的Q波来确定波来确定。基础心电图上基础心电图上ST段移位的范围为测量心肌受损的段移位的范围
