1、急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）定义 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。稳定斑块 不稳定斑块 4 病理 冠状动脉病变：冠状动脉病变：前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结 5 心肌病变 ST段抬高性心肌梗死 STEMI 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI 6 临床
2、表现 先兆（50-81.2%有前驱症状）：1、初发型心绞痛 2、恶化型心绞痛 3、变异型心绞痛 4、假性正常化 7 症状：疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。心律失常：短阵室速（R on T室颤）、传导阻滞 低血压和休克 心力衰竭 8 体征：心脏轻心脏轻-中度增大中度增大 心律不齐心律不齐 心率快或慢心率快或慢 心音减弱心音减弱 奔马律奔马律 心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音 血压变化血压变化 9【实验室和其他检查实验室和其他检查】一一、心电图心电图 1、特征性改
3、变：特征性改变：ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高；病理性病理性Q波；波；T波倒置波倒置。2、动态演变：动态演变：数数h内：内：T波高尖；波高尖；数数h后：后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高；数数h数天：数天：病理性病理性Q波；波；数天数天2周：周：ST段降至基线段降至基线，T波双向或倒波双向或倒置置，继之加深；继之加深；数周数周数月：数月：T波倒置或直立波倒置或直立。3、定位诊断定位诊断 。前间壁：前间壁：V1、V2、V3 。前壁：前壁：V3、V4、（V5）。前侧壁：前侧壁：V5、V6、V7 。高侧壁：高侧壁：I、avL 。广泛前壁：广泛前壁：V1V5,也可波及也可
4、波及I、aVL 。下壁：下壁：II、III、avF 。后壁：后壁：V7、V8、V9 右室：右室：V3R、V4R、V5R 二二、.血清心肌酶：血清心肌酶：升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 降至正常降至正常 肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶(CK)6h 24h 23d 谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)612h 12d 36d 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)810h 23d 12w 同功酶：同功酶：CKMM、MB、BB，MB特异性最高特异性最高。LDHLDH15，LDH1特异性最高特异性最高。正常：正常：LDH2LDH1，心梗时：心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白肌钙蛋白T、肌钙蛋白肌钙蛋白I、血清肌凝蛋白
5、轻链亦是反应血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的的 指标指标。四四、超声心动图：超声心动图：室壁运动室壁运动、左室功能左室功能、室壁瘤室壁瘤、附壁血栓附壁血栓。五五、其他检查其他检查 WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出现天出现，持续持续13 周周。【诊断诊断】心脏生化标志物(cTnT)水平升高和(或)降低超过参考值上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB;ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。【并发症并发症】1、乳头肌功能失调或断裂：乳头肌功能失调或断裂：2、心脏破
6、裂：心脏破裂：心室游离壁破裂：心室游离壁破裂：心室间隔穿孔：心室间隔穿孔：3、室壁瘤室壁瘤（膨胀瘤膨胀瘤）：心界增大；心界增大；ST段持续性抬高；段持续性抬高；易发生心力衰竭易发生心力衰竭、心律失常心律失常、栓塞栓塞、心绞痛；心绞痛；超声超声、放射性核素放射性核素、心室造影有助于心室造影有助于诊断诊断。4、心肌梗死后综合征：心肌梗死后综合征：【治疗治疗】一一、监护和一般治疗：监护和一般治疗：1、监护：监护：2、卧床休息：体力和精神卧床休息：体力和精神。3、吸氧：吸氧：4、饮食：饮食：5、大小便通畅：大小便通畅：二二.止痛：止痛：1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im;吗啡：吗啡：510 m
7、g，ih。2、硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇(510mg)含含化或静脉滴注化或静脉滴注。三三.再灌注心肌：再灌注心肌：1 1、溶栓疗法：溶栓疗法：（1）适应证：适应证：持续性胸痛持续性胸痛30min;相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm；发病发病6h;年龄年龄70岁岁。溶栓：适应症：1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁，经慎重权衡利弊后仍可考虑。3、ST段抬高的心肌梗死，发病已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高仍可考虑。（2）溶栓药物溶栓药物
8、 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂 （3）方法：方法：静脉内溶栓；静脉内溶栓；冠状动脉内溶栓：冠状动脉内溶栓：（4）禁忌证：禁忌证：年龄年龄70岁；岁；有出血倾向；有出血倾向；但因为溶栓后极高再发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶栓。（除非无PCI条件）2、经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PCI时时代代);3、冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术;急诊PCI适应症 ST段抬高性心肌梗死 发病时间24小时或NSTEMI疼痛持续不缓解，血压、心率等生命体征不稳定 术前准备 备皮 碘过敏试验 左上肢留置套管针 遵医嘱抽取相关化验检查 练习床上排便 做好
9、心理护理，减轻病人 的紧张情绪。术后护理 大量饮水/静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病 术后伤口：压力止血器（桡动脉）6小时候去除。24小时桡关节避免活动。注意症状体征。警惕术后支架再堵。术后药物服用：如无特殊临床情况阿司匹林终生，波利维至少一年 药物治疗 A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯类药物 B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏 负荷等 blood pressure 控制好血压 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟 D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 30 谢谢谢谢
