1、急性白血病 急性早幼粒细胞白血病 白血病概念 白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。特点是体内有大量白血病细胞广泛无控制的增生积聚，并浸润其他组织和器官、产生相应症状 分类 根据急缓、细胞分裂程度、细胞系列分为：根据急缓、细胞分裂程度、细胞系列分为：急性白血病 病程短、重 原始、幼稚细胞 急淋、急非淋 慢性白血病 病程长、较轻 成熟、较成熟细胞 慢粒、慢淋 高白细胞性白血病静脉血 白血病分型 MICM分型：白血病精确的诊断分型是正确选用化疗方案的前提。目前国际上通用的是：细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immun
2、ology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular）分型，即我们常说的MICM分型。细胞形态学（Morphology）M即FAB分型。将急性淋巴细胞白血病ALL则可依此标准分成L1-L3三型，而急性非淋巴细胞白血病ANLL分成M0-M7共八个亚型。急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 急性粒细胞白血病（简称急粒）未分化型（M1）；急性粒细胞白血病部分分化型（M2）；急性早幼粒细胞白血病（M3）；急性粒-单核细胞白血病（简称急粒单）（M4）；急性单核细胞白血病（简称急单）（M5）；红白血病（M6）；急性巨核细胞白血病（M7）。造血细胞 红细胞系统 粒细胞系统
3、 巨核细胞血小板系统 单核-吞噬细胞系统 淋巴细胞 浆细胞系统 急性早幼粒细胞白血病 急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia APL）是急性髓细胞白血病（AML）的一种特殊类型，被FAB协作组定为急性髓细胞白血病M3型。早幼粒细胞(promyelocyte)圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222um。核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质呈粗网状，分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。临床表现及并发症 （1）贫血：面色苍白、疲乏、困倦等 （2）出
4、血：瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血和月经过多、眼底出血等。还常伴有DIC，也常伴有原发性纤溶亢进。（3）发热：低热、盗汗、高热，继发感染，中性粒细胞明显减少 （4）常伴的感染有：牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症。（5）组织、器官浸润 1）淋巴结和肝脾肿大 2）骨骼和关节疼痛 3）皮肤和粘膜病变 4）CNSL（中枢神经系统白血病）：CNS是最常见的髓外复发部位。14 诊断 基本检查基本检查 1、外周血 典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化,并可见幼稚细胞,血小板减少。2、骨髓像 以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主30%，多数50%,且细胞形态较一致,胞
5、浆中有大小不均的颗粒。根据颗粒的大小可分为：M3a(粗颗粒型)：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核 M3b(细颗粒型)：胞浆中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急单白血病混淆。急性髓性白血病-M3a型(AML-M3a)多颗粒的异常早幼粒细胞颗粒粗大,常有成束的Auer小体 M 1000倍 急性髓性白血病-M3b型(AML-M3b)颗粒细小 M 1000倍 M 400倍 M3a M3b 细胞遗传学诊断 典型的APL细胞形态学表现为细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者，非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM
6、-RAR、Stat5bRAR等分子改变。治疗新策略治疗新策略 肿瘤细胞在某种条件下是否可以转变为正常组织细胞?如果可以,肿瘤的治疗是否会发生新的进展?肿瘤诱导分化的概念 应用某些化学物质可使不成熟的恶性细胞逆转，向正常分化。这些物质称为分化诱导剂。在分化诱导剂的作用下，去分化的肿瘤细胞也可被诱导而重新向正常细胞分化，表现为生物学特性均向正常细胞接近，甚至转变成正常细胞，这种现象称为重分化或再分化。采用这一策略进行恶性肿瘤的治疗称为诱导分化治疗 23 ATRAATRA的研究历史的研究历史 一一.70.70年代以色列学者年代以色列学者Leo SachsLeo Sachs等证明，白血病细胞在等证明，
7、白血病细胞在 一定条件下能分化成熟为表型类似正常的细胞。一定条件下能分化成熟为表型类似正常的细胞。二二.1980.1980年美国年美国BreitmanBreitman学者证明顺式维甲酸可以诱导白学者证明顺式维甲酸可以诱导白 血病细胞株血病细胞株HLHL-6060分化成熟，但临床试验效果不佳。分化成熟，但临床试验效果不佳。三三.1986.1986年上海王振义教授首次应用全反式维甲酸治疗早年上海王振义教授首次应用全反式维甲酸治疗早 幼粒细胞白血病获得成功。幼粒细胞白血病获得成功。24 急性早幼粒细胞白血病是最受关注的一型,其原因为：1，治愈最高,5年生存率已达到70-80%。2，具有独特的遗传学标
8、志，即t（15；17）和PML/RAR 融合基因，可作为确诊和检测微小残留病灶及复发的标记物和治疗的靶点。3，阐明了APL的发病机制及耐药机制，成为其他类型白血病研究的典范。4，ATRA的应用证实了分化治疗作为一种新的治疗策略可以达到很高的临床疗效。5，M3白血病的诱导分化疗法是靶向治疗的先驱。25 ATRAATRA治疗治疗APLAPL 优点：缓解率高（初治、复发）凝血异常快速改善 缺点：ATRA综合症（DA+DX）耐药（单一ATRA、ATRA+化疗维持）26 ATRAATRA的副作用的副作用 一、维甲酸综合症：1，发热，呼吸窘迫，心包与胸腔积液，低血压和肾功能衰竭。2，发生率：23-50%3
9、，死亡率：30%以上 4，治疗方法：1）立即停药 2）地塞米松 10mg iv，bid。应用5天以上。二、高颅压综合症：1）停药 2）对症治疗 三、高组织胺综合症：1）停药 2）组织胺拮抗剂 27 背背 景景 尽管ATRA治疗APL取得了重大进展,但仍然有一部分患者原发性耐药和治疗后复发。砷剂治疗APL的成功提供了解决了这一问题的新的方法。砷 29 APLAPL的砷剂治疗方案的砷剂治疗方案 成人：0.1%As2O3 10ml+5%GS 500ml d1d28 iv，gd.儿童：As2O3 6 mg/m2+5%GS 500ml d1d28 iv，gd.30 砷剂及砷剂及ATRAATRA协同作用协同作用(体外体外)As2O3 ATRA APLCR(靶组织PMLRAR机制不一)As2O3 ATRA 单一治疗仅使PML-RAR等基因鼠延长生存2-3倍 As2O3 ATRA 合用,经9mDFS,使肿瘤清除 31 典型病历介绍典型病历介绍 砷剂及砷剂及ATRAATRA协同作用协同作用(临床临床)郭XX，女，48岁，2003年11月以发热10天为主诉入院。入院后经血常规，骨髓细胞学及基因检测诊断为急性早幼粒细胞白血病。经应用砷剂及ATRA治疗三周后获得完全缓解。谢谢观赏
