1、急诊胸痛的诊治流程急诊胸痛的诊治流程 胸痛的临床特点 临床表现的差异临床表现的差异 病种繁多病种繁多 严重者危及生命严重者危及生命 可救治性可救治性 高危急性胸痛患者就医等时太长高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少胸痛规范诊治的平台太少 目前胸痛诊治中存在的主要问题 急性胸痛的鉴别与处理对策 筛选可能危及生命的高危患者筛选可能危及生命的高危患者 剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用降低医疗费用 基本思路基本思路 突
2、发胸痛突发胸痛2小时临床资料小时临床资料 男性，男性，75岁，岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。小时。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗 临床资料 查体：急性痛苦病容，血压查体：急性痛苦病容，血压180/95180/95mmHg,mmHg,心心界不大，心率界不大，心率100次次/分，未及杂音，肺清分，未及杂音，肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。无罗音，腹平软，两下肢无肿。急性心肌梗塞急性心肌梗塞 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 急性肺梗塞急性肺梗塞 急性心包炎急性心包炎 张力性气胸张力性气胸 食道病变食道病变 诊断是什么？床旁十八导联
3、心电图床旁十八导联心电图 血清心肌标记物血清心肌标记物 D2聚体测定聚体测定 MRI 床旁心超床旁心超 进一步检查方法应包括 主主 动动 脉脉 夹夹 层层 （Aortic Dissection）主动脉夹层 主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初血肿。如不治疗，发病后最初4848小时小时内，死亡率高达每小时内，死亡率高达每小时1%1%。夹层动脉瘤夹层动脉瘤 夹层动脉瘤分型夹层动脉瘤分型 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 转移性疼痛转移性疼
4、痛,与夹层延伸的途径一致（与夹层延伸的途径一致（17%）疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助 主动脉夹层的临床特点(症状)高高血压血压 70%远端主动脉和远端主动脉和36%近端主动脉近端主动脉 脉搏异常脉搏异常 50%近端主动脉和近端主动脉和15%远端主动脉远端主动脉 心脏心脏杂音杂音 32%主动脉返流主动脉返流 低血压低血压 夹层累及头臂动脉夹层累及头臂动脉,假性低血压假性低血压 主动脉夹层的临床特点(体征)男女比例男女比例2:1 危险因素危险因素(高血压或马凡综合征高血压或马凡综合征)突发难以忍受的转移性剧痛突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正
5、常或降低血压可以升高、正常或降低 主动脉夹层的临床特征概括（1）（应同时记录两上肢血压）（应同时记录两上肢血压）脉搏消失、心脏杂音脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中）神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中）心肌缺血或心肌梗死（心肌缺血或心肌梗死（10%）主动脉关闭不全（主动脉关闭不全（A型型60%）未诊治病人最初未诊治病人最初48h内每小时死亡率内每小时死亡率1%主动脉夹层的临床特征概括（2）急性心肌梗死急性心肌梗死(下壁下壁)神经系统神经系统 泌尿系统泌尿系统 消化系统消化系统 主动脉夹层的并发症 胸片胸片 主动脉影及上纵隔增宽主动脉影及上纵隔增宽 经胸超声心动图经胸超声
6、心动图 主动脉根部增宽主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片内膜撕裂片 经食道超声心动图经食道超声心动图 主动脉造影主动脉造影 增强螺旋增强螺旋CT扫描扫描 磁共振成像磁共振成像 金标准金标准?主动脉夹层的实验室检查 夹层动脉瘤表现夹层动脉瘤表现 休息制动休息制动 尽快尽快镇痛镇痛 首选吗啡首选吗啡 迅速控制血压迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定维持血压稳定 主动脉夹层的治疗原则（1）控制血压首选控制血压首选beta blocker，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率率55-65次次/分。足量分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加
7、用硝普后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。心）。主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt）急性主动脉夹层进展与急性主动脉夹层进展与dP/dt有关，任何加快心率，有关，任何加快心率，增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可能会增加能会增加dP/dt，使用该药时必需同时给足量的，使用该药时必需同时给足量的beta blocker。硝苯地平没有负性变时和肌力作用，因而。硝苯地平没有负性变时和肌力作用，因而禁忌。禁忌。主动脉夹层的治疗原则（2）一般
8、而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。急 性 肺 栓 塞 （Pulmonary Embolism,PE）急 性 肺 栓 塞 急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。或坏死者称为肺梗死。肺栓塞的栓子来源 下肢和盆腔深静脉血下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位栓是目前公认的首位原因，约
9、占原因，约占68%。栓子阻塞肺动脉栓子阻塞肺动脉 肺循环阻力增加，肺动脉高压肺循环阻力增加，肺动脉高压 右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全 室间隔左移，左心充盈减少室间隔左移，左心充盈减少 体循环低血压或休克体循环低血压或休克 急性肺栓塞的病理生理 栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大 呼吸功能不全呼吸功能不全 低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症 急性肺栓塞的病理生理 呼吸困难呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥
10、晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血咯血 常为小量咯血，大咯血少见常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽咳嗽 非特异症状非特异症状 急性肺栓塞的临床表现 呼吸急促呼吸急促 心动过速心动过速 颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克血压下降甚至休克 P2亢进或分裂亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音 急性肺栓塞的临床表现 动脉血气分析动脉血气分析 低氧、低碳酸血症，低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大增大 心电图心电图 超声心动图超声心动图 核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描 血浆的血浆的D2聚体聚体 螺旋螺旋CT 肺动脉造影肺动脉造影 急性肺栓塞的
11、实验室检查 高危因素高危因素 心电图心电图、X线胸片线胸片 下肢下肢DVT检查检查 症状症状、体征体征 动脉血气分析动脉血气分析 超声心动图超声心动图 D二聚体测定二聚体测定 诊断性结论诊断性结论 肺灌注肺灌注、通气显像通气显像 500ug/L排除急排除急性肺栓塞性肺栓塞 高度可能肺高度可能肺栓塞栓塞 低低、中度可能中度可能肺栓塞肺栓塞 正常正常 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 增强增强CT或或MRI 排除肺栓塞排除肺栓塞 诊断性结论诊断性结论 肺动脉造影肺动脉造影 正常正常 肺动脉造影肺动脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现 肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现 动脉
12、血气分析动脉血气分析 低氧、低碳酸血症，低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大增大 心电图心电图 超声心动图超声心动图 核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描 血浆的血浆的D2聚体聚体 螺旋螺旋CT 肺动脉造影肺动脉造影 急性肺栓塞的治疗原则 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗溶栓治疗 急性肺栓塞的治疗原则 溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积积PE，溶栓时间窗为症状发作后，溶栓时间窗为症状发作后2周。周。急 性 心 肌 心 包 炎 急性病毒性心肌炎的诊断
13、前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎 心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克 心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB 病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI 急性心包炎心电图表现急性心包炎心电图表现 缺 血 性 胸 痛 冠脉狭窄冠脉狭窄 斑块破裂斑块破裂 血栓血栓 血管痉挛血管痉挛 白色血栓白色血栓(富含血小板富含血小板)（附壁）（附壁）血流间断中断血流间断中断 UAP 冠脉不全闭塞冠脉不全闭塞 NSTEMI 红色血栓红色血栓(富含纤维蛋白富含纤维蛋白/红细胞红细胞)（腔内）（腔内）血流持续中断血流持续中断 冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞 STEMI 猝死猝死 致
14、死性心律失常致死性心律失常 病变急剧进展病变急剧进展 血栓性血管完全闭塞血栓性血管完全闭塞 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 ACS 的的 病病 理理 生生 理理 机机 制制 斑块破裂斑块破裂 炎症炎症 血小板粘附血小板粘附-聚集聚集-激活激活 血栓形成血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血管内腔急剧减小血管内腔急剧减小 CK-MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation 急诊科对疑诊急诊科对疑诊
15、AMI患者诊断程序患者诊断程序 对疑诊对疑诊AMIAMI的患者应争取在的患者应争取在10分钟内完成临床检完成临床检查；查；描记描记1818导联心电图导联心电图（常规常规1212导联加导联加V V7 7-V V9 9、V V3 3R R-V V5 5R R）并进行分析；并进行分析；对有适应证的患者在就诊后对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或或90min内开始急诊PTCA。缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和和描记心电图是急诊科医是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和生迅速筛选心肌缺血和AMIAMI的主要方法。的主要方法。迅速评价初始迅速评价初始1818导联心电图：导联心电
16、图：在10min内完成。迅速评价初始18导联心电图 对ST段抬高或或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min30min内溶栓或内溶栓或90min90min内开始内开始PTCAPTCA），入院时作血常），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。对对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（STST段下移、段下移、T T波波倒置）或有倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。液检查。心电图检查结果 时间就是心肌时间就是心肌!时间就是生命时间就是生命 尽早诊断AMI的关键 价值?本例诊断？本例诊断？本例诊断？本例诊断？AMI的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间 项目项目 肌红肌红蛋白蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT 出现时间出现时间()12 24 24 6 34 612
