1、第一篇第一篇 第十六、七、八节第十六、七、八节 意识障碍意识障碍 眩晕与晕厥眩晕与晕厥 案例引导案例引导 马某，男性，在劳动时突然倒地，意识丧失，呼之不应。既往有高血压病史。问题：该患者的症状？1、了解意识障碍、眩晕与晕厥的病因、发、了解意识障碍、眩晕与晕厥的病因、发病机制。病机制。2、熟悉意识障碍、眩晕与晕厥的问诊要点、熟悉意识障碍、眩晕与晕厥的问诊要点及伴随症状。及伴随症状。3、掌握意识障碍的概念、临床表现及眩晕、掌握意识障碍的概念、临床表现及眩晕与晕厥、昏迷的区别。与晕厥、昏迷的区别。4、培养学生具有全心全意为人民服务的思、培养学生具有全心全意为人民服务的思想。想。教学目标教学目标 意识
2、意识 障障 碍碍 内内 容容 定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现 问诊要问诊要 点点 伴随症状伴随症状 意识的定义意识的定义 意意 识识 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人 对周围环境及自身状态的识别和察觉能力对周围环境及自身状态的识别和察觉能力 思维活动、随意运动思维活动、随意运动和和意志行为意志行为是意识活动的具体是意识活动的具体 表现表现 意识的构成意识的构成 意识意识 觉醒状态觉醒状态（“开关开关”系统）系统）意识内容意识内容 指睡眠呈周期性交替的清醒状态指睡眠呈周期性交替的清醒状态（投射系功能）（投射系功能）人的
3、思维、情感、记忆人的思维、情感、记忆、知觉、行为等、知觉、行为等（大脑皮质的功能活动）（大脑皮质的功能活动）1.脑干上行网状激活系统 2.广泛的大脑皮质神经元完整性 维持意识清醒的重要结构 内感觉内感觉冲动冲动 外感觉外感觉冲动冲动 脑干网状结构脑干网状结构 丘丘 脑脑 大大 脑脑 皮皮 层层 意识维持意识维持 意识障碍意识障碍 人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。正常人意识清醒，有良好的定向力（对时间、空间、人物的判正常人意识清醒，有良好的定向力（对时间、空间、人物的判 断力），精神活动正常（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感）断力
4、），精神活动正常（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感）当高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损，则出现各当高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损，则出现各 种不同程度和类型的觉醒状态和意识内容的异常，即为意识障碍。种不同程度和类型的觉醒状态和意识内容的异常，即为意识障碍。可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，严重者表现为昏迷。可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，严重者表现为昏迷。病因和病因和 发病机制发病机制 颅颅 内内 病病 变变 颅颅 脑脑 外外 伤伤 急急 性性 脑脑 血血 管管 病病 颅颅 内内 占占 位位 性性 病病 变变 颅颅 内内 感感 染染 脑脑 细细 胞胞 异异 常常 放放 电
5、电 1 颅内感染颅内感染（脑脑炎炎、脑型疟疾脑型疟疾）癫痫癫痫 病因和病因和 发病机制发病机制 内分泌及代谢性疾病内分泌及代谢性疾病 中毒中毒 急性感染急性感染 心血管系统疾病心血管系统疾病 物理及缺氧性损伤物理及缺氧性损伤 2 3 4 5 6 内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍（尿毒症尿毒症、肝性脑病肝性脑病、肺性脑病肺性脑病、甲状腺危甲状腺危象象、糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷、低血糖低血糖）外源性中毒外源性中毒（安眠安眠药药、有机磷农药有机磷农药、氰氰化物化物、一氧化碳一氧化碳、酒酒精中毒精中毒）重症急性感染重症急性感染（败血症败血症、肺炎肺炎、中毒型痢疾中毒型痢疾、伤伤寒寒、）重度休克重度休克
6、 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 7 高温中毒高温中毒、日 射 病日 射 病、触 电触 电、高高山病山病 稀 释 性 低 钠稀 释 性 低 钠血症血症、低氯性低氯性碱中毒碱中毒，高氯高氯性酸中毒性酸中毒 由于脑缺血由于脑缺血、缺氧缺氧、葡萄糖供应不足葡萄糖供应不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱乱，从而导致网状结构功能损害和脑活从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退动功能减退，均可产生意识障碍均可产生意识障碍。病因和病因和 发病机制发病机制 意意 识识 障障 碍碍 的的 表表 现现 昏昏 睡睡 嗜嗜 睡睡 意意 识识 模模 糊糊 昏昏 迷迷 浅昏
7、迷浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深昏迷深昏迷 临床表现临床表现 意识障碍的表现意识障碍的表现 最轻最轻的意识障碍。是一种的意识障碍。是一种病理性持续性病理性持续性倦睡，不分白昼，倦睡，不分白昼，可被喊醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去可被喊醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去 除后很快又再入睡。除后很快又再入睡。意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍。患者保持简意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍。患者保持简 单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力有障碍，单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力有障碍，思维和语言不连贯。思维和语言不连贯。嗜嗜 睡睡 意识意识 模糊模糊 接
8、近于人事不省的意识状态，患者处于沉睡状态，不易唤接近于人事不省的意识状态，患者处于沉睡状态，不易唤 醒。在强烈刺激下可唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题醒。在强烈刺激下可唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题 含糊或答非所问。含糊或答非所问。昏昏 睡睡 为为最严重最严重的意识障碍，的意识障碍，意识持续中断或完全丧失，任何刺意识持续中断或完全丧失，任何刺 激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。分为激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。分为3个阶段。个阶段。昏昏 迷迷 谵妄谵妄 还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。枢急性活动失调状态，称为谵妄。
9、表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱躁动不安、言语杂乱 发生于：急性感染的发热期间，某些药物发生于：急性感染的发热期间，某些药物中毒（颠茄类、急性酒精中毒），代谢障碍中毒（颠茄类、急性酒精中毒），代谢障碍（肝性脑病），循环障碍，中枢神经疾患。（肝性脑病），循环障碍，中枢神经疾患。轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽
10、反射等可存在孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，但对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，但对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动瞳孔反射迟顿，眼球无转动 重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳 昏迷三阶段昏迷三阶段 昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 疼痛刺激反应疼痛刺激反应 有反应有反应 重刺激可有重刺激可有 无反应无反应 无意识自发动作无意
11、识自发动作 可有可有 很少很少 无无 腱反射腱反射 存在存在 减弱或消失减弱或消失 消失消失 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 存在存在 迟钝迟钝 消失消失 生命体征生命体征 无变化无变化 轻度变化轻度变化 明显变化明显变化 高血压高血压 常常见见病病 多见于感染性疾病多见于感染性疾病 多见于脑血管意外多见于脑血管意外 提示高血压脑病提示高血压脑病 伴伴 随随 症症 状状 先昏迷，先昏迷，后发热后发热 先发热，先发热，后昏迷后昏迷 伴随症状伴随症状 脑膜刺激脑膜刺激征征 常常见见病病 见于休克见于休克 有机磷中毒有机磷中毒 脑膜炎、蛛网膜出血脑膜炎、蛛网膜出血 伴伴 随随 症症 状状 瞳孔缩小瞳孔缩小
12、 血压降低血压降低 伴随症状伴随症状 1、发病情况发病情况 突然出现突然出现急性中毒急性中毒、颅脑外伤颅脑外伤、急性感染急性感染、脑脑血管意外血管意外 缓慢出现缓慢出现肺性脑病肺性脑病、肝性脑病肝性脑病、尿毒症尿毒症 2、有无诱因及病因有无诱因及病因 3、既往史既往史 4、伴随症状伴随症状 伴发热伴发热先发热后意识障碍先发热后意识障碍重症感染性疾病重症感染性疾病 先意识障碍后发热先意识障碍后发热脑出血脑出血、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血、巴巴 比妥药物中毒比妥药物中毒 伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制吗啡吗啡、巴比妥巴比妥、有机磷农药有机磷农药、银环蛇咬伤中毒银环蛇咬伤中毒 问
13、诊要点问诊要点 伴瞳孔散大伴瞳孔散大颠茄类颠茄类、酒精酒精、氰化物中毒氰化物中毒，癫痫癫痫、低血糖低血糖 伴瞳孔缩小伴瞳孔缩小吗啡类吗啡类、巴比妥类巴比妥类、有机磷农药中毒有机磷农药中毒 伴心动过缓伴心动过缓颅内高压颅内高压、房室传导阻滞房室传导阻滞、吗啡吗啡、毒毒蕈中毒蕈中毒 伴高血压伴高血压高血压脑病高血压脑病、脑血管意外脑血管意外、肾炎肾炎 伴低血压伴低血压各种原因的休克各种原因的休克 伴皮肤粘膜改变伴皮肤粘膜改变出血点出血点、瘀斑瘀斑、紫癜紫癜严重感严重感染和出血性疾病染和出血性疾病 口唇樱桃红色口唇樱桃红色一氧化碳中毒一氧化碳中毒 伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征脑膜炎脑膜炎、蛛网膜下腔出血
14、蛛网膜下腔出血 伴偏瘫伴偏瘫脑出血脑出血、脑梗死脑梗死、颅内占位性病变颅内占位性病变 问诊要点问诊要点 眩晕与晕厥 眩晕眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍一般的平衡障碍一般无意识障碍无意识障碍。晕厥晕厥是由于一时性广泛脑供血不足所致的是由于一时性广泛脑供血不足所致的短暂短暂意识丧失意识丧失状态。又称为昏厥。状态。又称为昏厥。昏迷：昏迷：意识丧失时间比较长。意识丧失时间比较长。眩晕的分类及原因 非前庭性眩晕（假性眩晕）：无明确的自身或周围环境物非前庭性眩晕（假性眩晕）：无明确的自身
15、或周围环境物体旋转感，仅有头重脚轻，站立不稳，头痛头晕，眼花感体旋转感，仅有头重脚轻，站立不稳，头痛头晕，眼花感觉等，如蹲位突然直立，血压下降，血糖低（饿的头晕），觉等，如蹲位突然直立，血压下降，血糖低（饿的头晕），贫血，心脏输出量下降等。贫血，心脏输出量下降等。前庭性眩晕（真性眩晕）：主要由前庭中枢（小脑、脑前庭性眩晕（真性眩晕）：主要由前庭中枢（小脑、脑干）、前庭神经（第八对脑神经听神经）、前庭器官（内干）、前庭神经（第八对脑神经听神经）、前庭器官（内耳迷路）的病变引起。耳迷路）的病变引起。表现：表现：迷走神经兴奋的表现（恶心、迷走神经兴奋的表现（恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心率加快），眼
16、球震颤、耳鸣、呕吐、面色苍白、出汗、心率加快），眼球震颤、耳鸣、听力减退。听力减退。周围性眩晕（耳性眩晕）：周围性眩晕（耳性眩晕）：前庭性眩晕前庭性眩晕 中枢性眩晕（脑性眩晕）：中枢性眩晕（脑性眩晕）：其他原因的眩晕：其他原因的眩晕：心血管疾病、血液病、眼源性疾病心血管疾病、血液病、眼源性疾病 晕厥原因 1、血管舒缩障碍、血管舒缩障碍 2、心源性晕厥：、心源性晕厥：Adams-Stokes综合征综合征（是因心脏因素引起大脑供血暂时停止所（是因心脏因素引起大脑供血暂时停止所导致的短暂意识丧失、抽搐、呼吸暂停等）导致的短暂意识丧失、抽搐、呼吸暂停等）3、脑源性晕厥、脑源性晕厥 4、血液成分异常、血液成分异常 总总 结结 及及 测测 评评 1.何谓意识障碍？何谓意识障碍？2.意识障碍的常见病因有哪些？意识障碍的常见病因有哪些？3.意识障碍分为意识障碍分为、和和。4.区分眩晕与晕厥？区分眩晕与晕厥？作作 业业 1.意识障碍的临床表现有哪些？意识障碍的临床表现有哪些？2.如何判断深浅昏迷？如何判断深浅昏迷？3.意识障碍的问诊要点有哪些？意识障碍的问诊要点有哪些？4.布置预习：问诊的重要性及技巧？
