1、手术系统抗菌药物的手术系统抗菌药物的合理应用合理应用 1929年英国年英国Fleming发现了青霉素，发现了青霉素，1935年德国年德国Domagk倡用百浪多息倡用百浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。一个新时代。目前抗生素使用存在的主要问题目前抗生素使用存在的主要问题 1、抗生素使用指征不适当；、抗生素使用指征不适当；2、抗生素变换无说明，无依据；、抗生素变换无说明，无依据；3、超量使用；、超量使用；4、围手术期用药不合理；、围手术期用药不合理；5、联合使用不当。、联合使用不当。多项
2、最新调研报告：多项最新调研报告：（北大肖永红教授）（北大肖永红教授）我国年均消耗抗生素我国年均消耗抗生素20万吨，人年均消耗抗生素万吨，人年均消耗抗生素138克，是克，是美国消费量的美国消费量的10倍以上；平均每倍以上；平均每100名名住院患者用掉住院患者用掉85份抗生素，是欧洲国家份抗生素，是欧洲国家使用量两倍以上。使用量两倍以上。我国使用量和销售量列在前我国使用量和销售量列在前15位的药品中，位的药品中，有有10种是抗菌药物。种是抗菌药物。我国住院患者的抗菌药物使用率高达我国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%，
3、远远高于，远远高于30%的国际平均水平。的国际平均水平。我国抗菌药物使用量最低的医院也要占到我国抗菌药物使用量最低的医院也要占到30%左右，部分基层医院可能高达左右，部分基层医院可能高达50%以以上。（欧美上。（欧美10%左右）左右）俞云松的研究发现：俞云松的研究发现：细菌呈现多重耐药，甚至全耐药现细菌呈现多重耐药，甚至全耐药现象极其普遍。尤其是特殊耐药菌在我国已象极其普遍。尤其是特殊耐药菌在我国已十分普遍，耐药情况居全球首列。如：耐十分普遍，耐药情况居全球首列。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的分离率高达甲氧西林金黄色葡萄球菌的分离率高达60%以上，超广谱以上，超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL
4、)大大肠埃希菌肠埃希菌 30%以上，“全抗药性鲍氏不以上，“全抗药性鲍氏不动杆菌”动杆菌”（PDRAB）在）在20%以上，细菌以上，细菌总体耐药率在总体耐药率在45%以上。以上。按照这一发展趋势，不出按照这一发展趋势，不出20年，现年，现在的抗生素都将失去效力。在的抗生素都将失去效力。多家三级医院外科近多家三级医院外科近2年的细菌耐药统计情况年的细菌耐药统计情况 金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄青霉素的耐药率金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄青霉素的耐药率达达90%以上，对以上，对1-3代头孢菌素的耐药率均超代头孢菌素的耐药率均超过过50%。大肠埃希菌对氨苄青霉素、哌拉西林、头孢唑啉、大肠埃希菌对氨苄青
5、霉素、哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛、左氧氟沙星的耐药率分别为头孢呋辛、左氧氟沙星的耐药率分别为85%、73%、65%、51%、57%。克雷伯菌对氨苄青霉素的耐药率达克雷伯菌对氨苄青霉素的耐药率达88%，对，对1-2代头孢菌素的耐药率均超过代头孢菌素的耐药率均超过50%。普外科2010年细菌培养分离情况 细菌种类细菌种类 菌株数菌株数 痰痰 血血 分泌物分泌物 大肠埃希菌大肠埃希菌 62 10 2 36 肠杆菌肠杆菌 21 4 0 9 克雷伯菌克雷伯菌 18 8 1 6 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 9 1 0 5 枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌 8 3 0 3 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 7 2 0 2
6、抗菌药物临床应用是否正确、合理，抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗生素应用不合理的原因抗生素应用不合理的原因 1、不遵守相关管理制度和规范：、不遵守相关管理制度和规范：抗菌药物合理应用管理制度抗菌药物合理应用管理制度 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物合理应用管理规范抗菌药物合理应用管理规范。2、不熟悉药物的性能、用量、用法。、不熟悉药物的性能、用量、用法。3、利益的驱动
7、。、利益的驱动。4、管理不严。、管理不严。抗菌素合理应用的基本原则：抗菌素合理应用的基本原则：1、严格掌握抗菌药物应用的适应症。、严格掌握抗菌药物应用的适应症。2、根据病原学、感染来源、患者的疾病状况、根据病原学、感染来源、患者的疾病状况 选用合适的抗菌药物。选用合适的抗菌药物。3、选用抗菌药物时应考虑抗菌药物的药效、选用抗菌药物时应考虑抗菌药物的药效、药代动力学和不良反应。药代动力学和不良反应。4、应根据医院及病区细菌耐药状况选用抗菌、应根据医院及病区细菌耐药状况选用抗菌 药物。药物。5、抗菌药物的调整：一般感染用药、抗菌药物的调整：一般感染用药72小时（重症小时（重症 感染感染48小时）后
8、，可根据疗效或临床病原学检小时）后，可根据疗效或临床病原学检 查结果决定是否调整所需抗菌药物。查结果决定是否调整所需抗菌药物。6、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明 显好转或恢复正常后再继续用药显好转或恢复正常后再继续用药23天。特殊天。特殊感感 染或特殊药物按特定疗程执行。染或特殊药物按特定疗程执行。7、遵循抗菌药物预防和联合应用原则。、遵循抗菌药物预防和联合应用原则。8、应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局、应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局 部用药，以防产生耐药菌株。部用药，以防产生耐药菌株。抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合
9、本机构实际，根据抗菌各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为素，将抗菌药物分为非限制使用非限制使用、限制使限制使用用、特殊使用特殊使用三类进行分级管理。三类进行分级管理。分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药
10、物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。并不优于现用药物者；药品价格昂贵。分级管理办法分级管理办法
11、 1根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”：的治疗原则及病原治疗”：一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；抗
12、菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。分级管理办法分级管理办法 2临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；用抗菌药物处方；3、患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经、患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；同意，并签名；4、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意
13、，处方需经具有高级专业技术职务专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。任职资格医师签名。下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗：下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗：（1）感染病情严重者）感染病情严重者如：如：败血症、感染性休败血症、感染性休克；克；中枢神经系统感染；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活经心肺复苏存活之病人；之病人；脏器穿孔者；脏器穿孔者；感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；严重的蜂窝组织炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症重度烧伤及其他重症感染者。感染者。（2）免疫状态低下病人发生感染时，）免疫状态低下病人发生感染时，包括：包括：接受免疫抑制剂治疗；接受免疫
14、抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；接受抗癌化学疗法；WBC1109/L或中性粒细胞或中性粒细胞1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2剂。必要剂。必要时还要用第三剂。（头孢曲松钠除外）时还要用第三剂。（头孢曲松钠除外）外科预防用抗菌药物的给药方法外科预防用抗菌药物的给药方法 总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过24小时，个别情况小时，个别情况可延长至可延长至48小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2小时小时)的清洁手术，术前的清洁手术，术前用药一次即可。用药一次即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按
15、治前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。疗性应用而定。（病情记录要有说明）（病情记录要有说明）抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌 药物药物；2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物；3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特 点选择用药点选择用药；4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订
16、菌种类及抗菌药物特点制订。制订治疗方案时应遵循下列原则制订治疗方案时应遵循下列原则 品种选择：根据病人具体情况、病原菌种品种选择：根据病人具体情况、病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。围给药。给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免。氨基抗菌药物的局部应用宜尽量避免。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。给药次数：给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头
