1、失去亲人的痛楚撕心裂肺失去亲人的痛楚撕心裂肺 2023/2/26 医闹如同苍蝇恶心着每一个医务工作者医闹如同苍蝇恶心着每一个医务工作者 我们的委屈向谁诉说我们的委屈向谁诉说 2023/2/26 疾病按轻重程度的分类 普通疾病 诊治模式诊治模式-要求按一定的顺序来要求按一定的顺序来进行，病史进行，病史+查体查体+辅助检查辅助检查=初步诊断初步诊断治治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。至几个月。2023/2/26 疾病按轻重程度的分类 危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的因病情急危，必需在尽可能短的时间内对病情的危重程度作出判断和评估。时间内对病情
2、的危重程度作出判断和评估。主要依据一般状况和生命体征，采集病史主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治的异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时间。而由专业的疗争取时间。而由专业的ICUICU医生对患者进医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症行判断，采用评分系统对于早
3、期发现重症患者更为重要。患者更为重要。2023/2/26 疾病按轻重程度的分类 潜在危重病就是指那些表面上看没有就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命成为危重病患者，甚至危及生命。2023/2/26 及时发现危重病人的重要性及时发现危重病人的重要性 从病人角度从病人角度 时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。予病人第二次生命。从医师角
4、度从医师角度 消除医疗纠纷，自我保护。消除医疗纠纷，自我保护。提高医院的信誉。提高医院的信誉。2023/2/26 飞行安全的飞行安全的“海恩法则海恩法则”一起重大飞行安全事故一起重大飞行安全事故 背后有背后有2929个事故征兆个事故征兆 每个征兆每个征兆 背后有背后有300300个事故苗头个事故苗头 每个苗头每个苗头 背后有背后有10001000个事故隐患个事故隐患 2023/2/26 常见急危重症的范畴 急危重症急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越明病情越危重（两个以上称“多危重（两个以上
5、称“多脏器功能脏器功能衰竭”衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤），而最危重的情况莫过于心跳骤停。停。脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭 2023/2/26 有生命危险的急危重症五种表现 A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷 D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超
6、过8 10分钟）分钟）2023/2/26 （一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度（三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用（四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从诊治和全局的角度认识危重病（五）从诊治和全局的角度认识危重病 怎样判断和认识危重疾病？2023/2/26（一）从临床表现上定性判断危重症 1.一般外观（看上去“好”或“不好”）一般外观
7、（看上去“好”或“不好”）2.生命体征（生命体征（T、P、R、BP）3.神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）-即生命八征即生命八征 2023/2/26 1.一般外观 一般情况一般情况 发育发育 营养营养 体位体位 其他其他 2023/2/26 2.生命体征生命体征 体温（体温（T）脉搏（脉搏（P）呼吸（呼吸（R）血压（血压（BP）2023/2/26 体温体温 体温是反映病情变化的体温是反映病情变化的综合指标，综合指标，能引起体温能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人人
8、的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）危重程度和加重的原因（如中暑）2023/2/26 心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存
9、在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。脉搏脉搏 2023/2/26 呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。病人呼吸频率异常减慢病人呼吸频率异常减慢(24次次min)，均是疾病，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢
10、、高热性呼吸增快等）。热性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（如潮式呼吸、间停如潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、呼吸、深大呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）。呼吸频率：呼吸频率：正常成人正常成人 1010-18bpm18bpm 新生儿新生儿 40bpm40bpm 1 1岁儿童岁儿童 25bpm25bpm 8 8岁儿童岁儿童 1818bpmbpm 呼吸呼吸 2023/2/26 血压 动脉血压是最常用、最容易
11、测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重疾病本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。血压血压 2023/2/26 神志（C）正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷
12、，分各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。种程度。2023/2/26 瞳孔（A）正常直径正常直径 3535毫米，双侧等大等圆，对光毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。脑疝形成。2023/2/26 尿量（U）正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称为称
13、为尿少、小于尿少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了脱称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。水、休克或者急性肾功能衰竭。2023/2/26 皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了提示发生了 DICDIC（全身弥漫性血管内凝（全身弥漫性血管内凝血）血）。2023/2/26 病情危重的快速评估 -
14、“ABCDE”法 气道（气道（Airway）呼吸（呼吸（Breathing）循环（循环（Circulation）神经损伤程度（神经损伤程度（Disability）全身检查（全身检查（Exposure）2023/2/26 氧氧是是生命之源生命之源 一一.气道评估气道评估(Airway assessment)Airway assessment)气道气道是氧气进入门户是氧气进入门户 2023/2/26 气道梗阻的体征 打鼾打鼾 喘鸣喘鸣 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 谵妄（低氧）谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀 三凹征 最危急的是急性会厌炎 2023/2/26 最危急是气道阻塞最危急是
15、气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部；鼾声表示阻塞在咽部；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大凹征，抢救价值大 2023/2/26 二二.呼吸评估呼吸评估(Breathing assessment)呼吸运动呼吸运动 呼吸节律呼吸节律 呼吸频率呼吸频率 SpOSpO2 2 2023/2/26 自然呼吸自然呼吸 气道压力气道压力 呼气期 吸气期 0 2023/2/26 肺泡的通气/血流比(V/Q)RR：HR=1：5 2023/2/26 呼吸困难 端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸；发气胸；肺部感染呼吸困难病情极
16、危重，提示肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或病变广泛或ARDSARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。2023/2/26 ALIALIARDSARDS的诊断标准的诊断标准 1）有发病的高危因素。）有发病的高危因素。2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3）低氧血症：）低氧血症：ALI时时PaO2FiO2300mmHg（1mmHg0133kPa）；）；ARDS时时PaO2 FiO2200mmHg 4）胸部）胸部X线检查两肺浸润阴影。线检查两肺浸润阴影。5）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临或临床上能除外心源性肺水肿。床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上凡符合以上5项可诊断为项可诊断为ALI或或ARDS。2023/2/26 三三.循环评估循环评估（Circulation assessment）1 1、血压、血压 2 2、心率、心率 3 3、毛细血管再充盈、毛细血管再充盈 4 4、末梢温度、末梢温度 5 5、
