1、止痛药的选择和不良反应的处理 湖北省抗癌协会 癌症康复与姑息治疗委员会 2008年 CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治 CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进展癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治 慢性疼痛治疗的新观念 从单纯镇痛到更加关注付作用 付作用高危人群的确定和分层 区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物 联合镇痛和多模式镇痛 超前镇痛 镇痛治疗的新理念 平衡镇痛与多模式镇痛的倡导 疼痛生理学研究的飞速进展 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互
2、补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少 不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾体类消炎镇痛药 摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 慢性疼痛的治疗 阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药，激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点 对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用在急慢性疼痛中的应用价值以及2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究仍是关注的重点 慢性疼痛治疗的新视角 慢性疼痛是一种疾病 病变侵袭神经或导
3、致炎症使外周感受器兴奋，是产生疼痛的主要原因 疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑 外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加 长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等释放，造成一系列的不良后果 慢性疼痛治疗的新视角 长期的疼痛信号传递激活NMDA受体，造成一系列的不良后果 神经重塑 神经的逆向放电，出现自发性疼痛 疼痛的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏 痛觉异常 拮抗阿片受体 癌痛治疗的新视角 癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分 使用药物治疗，75%-80%癌痛患者可以达到止痛的目的 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用，最好的功能和最高的生活质量。规范的癌痛治疗
4、对于躯体感觉功能并没有影响 有研究表明，全面进行疼痛治疗可能有助于延长患者的生存时间，至少可提高生活质量。癌痛治疗的新视角 非甾体类消炎镇痛药长期应用可伴有威胁生命的器官并发症 阿片类药物仍是主要的镇痛药，弱阿片类药增大剂量不能成为强阿片类药 在慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛 重度癌痛应作为急症迅速镇痛 三阶梯的新内含或规范化疼痛治疗是治疗的指导原则 规范化疼痛处理的目的 消除疼痛 最大的减少药物的不良反应 心理负担降至最低 最佳的提高生活质量 CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治 镇痛相关
5、药物 1、非甾体类抗炎镇痛药 2、阿片类镇痛药 3、辅助用药 非甾体类抗炎镇痛药 1、NSAIDs 可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成。消化道、肾脏血小板三大毒副反应。2、对乙酰氨基酚 是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加。主要毒性是肝脏毒性。3、特异性cox2抑制剂 主要副反用是脏器的毒性；血浆蛋白结合率高；有分离效应。非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 非甾类消炎药有多种分类方法,如根据作用的受体分为COX1和COX2抑制药,根据理化性质分为酸类和非酸类,根据化学结构分为乙酸类
6、,丙酸类,烯酸类,昔康类,昔布类等,根据作用时间和强度可分为如高强度长时间,低强度短时间等 抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制 非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 由于对前列腺素的抑制是非特异性的，也抑制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑制剂也导致胃肠道副作用,血小板功能障碍和肾功能损害，COX2虽在生理状态下表达少，但仍可导致肾脏副作用和长期使用导致心血管副作用，并受到美国等国家医药管理部门的黑框警告，COX1抑制剂也可导制轻重不同的心血管副作用。非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 酸性非甾类消炎药的共同特征是pka3.5-5.5,血浆蛋白结合率高(
7、95%-99.7%),解热镇痛有封顶效应,故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂量使用药物,但一种药物治疗无效可换用另一种药物 非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等 对乙酰氨基酚血浆蛋白结合率低(20%-40%),副作用主要表现在肝脏毒性，羟考酮+对乙酰氨基酚复合制剂具有镇痛协同作用增加，副作用因单药剂量减少而减轻的优点。复合制剂严格按说明书开处方剂量。阿片类镇痛药 是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。主要用于中到重度疼痛的治疗 个体间药动学和药效学可能有显著差异，对体患者应进行计量滴定 年龄对药物剂量需求的影响比体重更明显 哌替啶（即度冷丁）不适用于慢
8、性癌痛哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛 第一第一、其镇痛作用其镇痛作用吗啡吗啡1 1/8 8-1 1/1010 作用时间短作用时间短（2 2.5 5-3 3.5 5h h），吗啡吗啡4 4-6 6h h 注射吗啡注射吗啡1010mgqmgq4 4hh注射哌替啶注射哌替啶100100-150150mgqmgq3 3h h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 第二第二、其代谢产物有害其代谢产物有害 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的哌替啶的1 1/2 2 代谢产物去甲哌替啶代谢产物去甲哌替啶CNSCNS毒性毒性哌替啶的哌替啶的2 2倍倍 代谢产
9、物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的哌替啶的4 4倍倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起去甲哌替啶在体内蓄积引起CNSCNS症状：烦燥症状：烦燥、焦虑焦虑、癫痫发作癫痫发作 对哌替啶用于癌痛应有的认识对哌替啶用于癌痛应有的认识 阿片治疗的原则 在癌痛治疗中主张使用控缓释药物制止基础痛，使用速释药物制止突发痛。无封顶效应，但对神经病理性疼痛疗效有限。对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头晕也易发生耐受。除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用 无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似 阿片治疗的原则 对重度疼痛应视为急症 静脉快速滴定法：静脉缓慢注射小剂量吗啡13mg(使用过阿片者23m
10、g,未使用阿片者及老年12mg)，锁定时间1520分钟，如VAS大于3分，则重复给予上述剂量直至VAS小于3分。口服快速滴定法：口服硫酸或盐酸吗啡1030mg,锁定时间一小时，直至用药后VAS小于3分。疼痛强度滴定法：VAS评分4分，使用多瑞吉25ug/h或奥施康定10mg，VAS评分7分，阿片用量加倍。辅助用药 1、抗抑郁药 治疗急性疼痛无效。三环类抗抑郁药在各种慢性神经病理性疼痛已证明疗效，主要作用：增加阿片类药疗效；镇静；抗抑郁。2、抗惊厥药 对尖锐的刺痛、刀刺样或电击样神经病理性疼痛有效。加巴喷丁和普瑞巴林疗效高副作用低，是治疗神经病理性疼痛的一线用药。3、皮质类固醇类 4、其它 糖皮
11、质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组，2007年）糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的适应症：肌肉韧带劳损 无菌性炎症及创伤后遗症 癌痛 神经根病变引起的疼痛 风湿病引起的疼痛 软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛 神经病理性疼痛 复杂性区域疼痛综合征 三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失疼痛消失 轻度轻度 疼痛疼痛 中度中度 重度重度 基本原则：1、按阶梯给药；2、口服或无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 阿片类药物阿片类药物 -控缓释
12、剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型+NSAIDs+辅助用药辅助用药 一线药物一线药物 二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制 难治性疼痛难治性疼痛 脊柱脊柱/硬膜外阿片类硬膜外阿片类药物药物 可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂 选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞 神经损毁术神经损毁术 氯胺酮氯胺酮 Total Sedation 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 阿司匹林阿司匹林/NSAIDs 辅助用药辅助用药 WHO癌痛治疗 三阶梯的更新 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.合理选择阿片类镇痛药 理想的镇痛药应具备的临床特点：受体高选择性，强
13、效镇痛作用；给药方式方便，无创；起效快，用药间隔时间长；峰谷比低，血药浓度稳定；代谢完全，代谢产物无毒副作用；不良反应少，程度轻 选择一个阿片类药物：基本考虑因素 General pharmaco-medical（药物医学）Pharmaco-clinical（药物临床学）Pharmaco-genetic（药物遗传学）Pharmaco-economic（药物经济学）Perry G.Fine，presentation of IASP,Sydney,2005 药物医学、药物临床学 用药历史、过敏史、联合用药的相互作用 疾病史、合并症 患者感受、偏爱、选择 疗效和副作用 给药方式和间隔时间 药物相互作
14、用药物相互作用 在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多种药物进行治疗种药物进行治疗 合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应 据报道称，约有据报道称，约有2020-30%30%的药物副作用是由药物间的相互作用的药物副作用是由药物间的相互作用所致，老年患者可高达所致，老年患者可高达80%80%11 此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适不良反应相互协同或叠加，加重患
15、者的不适 Ref:1,胡胜、臧爱华，中国肿瘤,2006,15(1):25。药物遗传学、药物经济学 个体差异 阿片轮换 获得最大的效应/价格比例是基本的医学原则 CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治三、不良反应的防治 使用阿片类药物的关注点 一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静 特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异 阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应。副作用的持续时间 短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或1-2周可
16、以消失）中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年）长时间耐受：便秘。成功的阿片类药物治疗是成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关的不良反应疗相关的不良反应 从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，掌握预防或控制这些不良反应的策略掌握预防或控制这些不良反应的策略 EAPC(欧洲姑息学会欧洲姑息学会)专家专家 1998年年2月月在葡萄牙通过一项建议在葡萄牙通过一项建议:目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物在临床上大部分基于经验积累在临床上大部分基于经验积累 几乎没有研究评估这些治疗方法的效果几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长更没有研究长 期使用这些方法的毒性作用期使用这些方法的毒性作用;缺乏对不同解决方法的对缺乏对不同解决方法的对 照研究照研究 如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战 需要循征医学的证据需要循征医学的证据 阿片药物导致呕吐的发生
