1、纤维支气管镜在急危重病人中的应用 永康市第一人民医院 倪笑媚 一、概述一、概述 纤维支气管镜（简称纤支镜）-1964年日本Ikeda创制，我国70年代应用于临床的一项新的检查技术。肺部疾病在诊断和治疗方面取得了巨大的进展。急危重症患者建立人工气道的患者，目的主要围绕气道管理和明确病原菌，还有肺部疾病的诊断，操作和普通病房有所区别。二、纤支镜的基本结构二、纤支镜的基本结构 （一）纤支镜 目镜部 插入部 操作部 可弯曲部 先端部 导光部 (二）冷光源 (三）附件 三、下呼吸道简单应用解剖学三、下呼吸道简单应用解剖学 下呼吸道从气管开始，逐步分支为主支气管、支气管、细支气管，直到肺泡，共分为24级（
2、0-23级）。在隆突以下气管（0级）分为左右两主支气管（1级），左右主支气管在肺门处分为叶支气管（2级），右侧主支气管分为上叶支、中叶支和下叶支；左侧主支气管分为上叶支和下叶支，分别进入各肺叶。肺叶支气管分为肺段支气管（3级），分别进入相应的肺段。肺段支气管分为肺段亚支气管（4级）进入肺小叶，这样进一步逐渐分支至终末细支气管和呼吸性细支气管，连接肺泡管和肺泡。途径：经口、鼻行纤支镜检查途径：经口、鼻行纤支镜检查 经口、鼻行纤支镜检查的解剖特征与定位：经口、鼻行纤支镜检查的解剖特征与定位：途径：经人工气道行纤支镜检查途径：经人工气道行纤支镜检查 口气管插管机械通气 气气 管管 四、技术操作准备的
3、物料 五、五、FOB检查镜下所见的基本病变检查镜下所见的基本病变（一）气管、支气管壁的异常（二）气管、支气管管腔异常（三）气管、支气管管腔异物（四）动力学改变 1、声带麻痹 2、隆突搏动消失 3、支气管痉挛 4、呼吸或咳嗽时的改变 六、适应症六、适应症纤维支气管镜纤维支气管镜(可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜)临床应用指南临床应用指南 (草案草案)诊断方面：不明原因的咯血。不明原因的慢 性咳嗽。不明原因的局限性哮鸣音。不明原因的 声音嘶哑。痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X线胸片和 CT检查异常者。临床已诊断 肺癌，决定行手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预 后有参考价值。胸部外伤、怀疑有气管支气
4、管裂伤或断 裂,纤支镜检查常可明确诊断。肺或支气管感染性疾病。疑有食道-气管瘘的确诊。纤支镜引导下 选择性支气管造影。适应症适应症纤维支气管镜纤维支气管镜(可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜)临床应用指南临床应用指南(草案草案)治疗方面:取出支气管异物。清除气道内异常 分泌物。在支气管镜检查中，明 确了咯血患者出血部位后可试行局部止血。经纤支镜对 肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。引导气管插 管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。经纤 支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频 电刀治疗。七、禁忌证：七、禁忌证：仅属于相对禁忌。但应慎重权衡利弊。活动性大咯血。严重心、肺功能障
5、碍。严重心 律失常。全身情况极度衰竭。不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。严重的上腔静脉阻塞综合征，因 纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。新近发生心 肌梗死，或有不稳定心绞痛。主动脉瘤有破裂危险者.哮喘发作,气管部 分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻.尿毒症，活检时可能发生严重的出血。严重的肺动 脉高压，活检时可能发生严重的出血。八、纤支镜在急危重病人中的应用八、纤支镜在急危重病人中的应用 我院OlympusBFP20型，BF-P60型，为4.9mm，5.2mm 一、诊断方面的应用 1、肺内不明原因病变。2、了解气道状态：气管食管瘘的诊断，评估气管插管或气管切开导管的相
6、关问题，如导管移位、导管气囊脱垂，气道软化、管壁塌陷、气道阻塞。3、不明原因的肺膨胀不全，局限性哮鸣音，声音嘶哑等病因诊断。4、肺或支气管感染性疾病的诊断：收集灌洗液进行病原学和其他检查。5、出血：确定咯血的部位与病因。二、治疗方面的应用 1、气道管理方面：气管插管：更换气管导管。解除大气道梗阻。2、肺不张方面的应用：查明肺不张原因，重新使肺复张。3、注入药物：经纤支镜局部注射抗生素，治疗肺 及气道感染等。4、咯血的治疗：5、经纤支镜行局部介入治疗：6、纤支镜作引导放置胃管。7、钳取异物 急危重病人中的应用急危重病人中的应用 （一、严重的胸部外伤：（一、严重的胸部外伤：）一、严重的胸部外伤：疾
7、病：严重肺挫伤、多发肋骨骨折、胸部塌陷或连枷胸等，症状：胸痛、气促、呼吸困难，可伴有咯血，低氧血症，甚至休克。X线检查：血气胸、肺萎陷，血气胸经充分胸腔闭式引流后,症状不能缓解，甚至呈进行性加重，但肺仍未能复张者。考虑：气管或支气管粘膜损伤或断裂。急诊行纤支镜检查明确气管、支气管损伤的程度、断裂及狭窄的部位、长度以及支气管黏膜撕裂范围，对气道损伤有肯定的诊断价值，为下一步的治疗提供依据，并可依此拟定手术方案。阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。纤维支气管镜检查的表现纤维支气管镜检查的表现 直接观察断裂的位置和程度 急性外伤：急性不完全断裂：支气管管腔狭窄，壁随呼吸运动明显，见较多脓性分泌
8、物及 坏死物。（左主支气管软骨环不完全断裂，致支气管无软骨环的支撑作用，故支气管壁随胸内压力变化局部运动明显。此点说明支气管断裂后，两断端由周围的袖式组织相连并维持气流通道，肺可持续通气。完全断裂：支气管内为一盲断。间接表现：急诊纤维支气管镜检查发现，支气管腔内有较多血性分泌物，吸出后见左主支气管完全阻塞，阻塞处可见支气管断裂痕，粘膜充血、水肿。慢性外伤：完全断裂：为一盲断，呈一凹面状。不完全断裂：见残端变形、狭窄、闭锁等。（由于肉芽及上皮愈合，肉芽肿形成完全阻塞管腔，肺 内开始不通气，形成迟发性肺不张。）典型病例典型病例 患者周某，男，23岁，司机，因车祸伤致多处疼痛、流血1小时于2009年
9、1月1日11时38分入院。于1小时前遭遇车祸，当即感胸部疼痛、胸闷、气促、呼吸困难、口吐泡沫状血性物，面部、手部等多处疼痛、流血。体检；体温37.1，呼吸26次/分，脉搏115次/分，血压153/84mmHg，急性重病容，面色苍白，呼吸急促，口唇紫绀，胸壁广泛皮下气肿，可及骨擦感，两肺呼吸音明显降低，两下肺闻及湿罗音，心率115次/分，律齐，未闻及病理杂音。胸部CT示两肺挫伤，两侧气胸，肺压缩60%，两侧多发肋骨骨折，胸壁皮下气肿。入院诊断；两侧肋骨骨折，双侧血气胸，肺挫伤，左食指伸肌腱断裂，多处软组织挫伤，呼吸衰竭。诊疗过程诊疗过程 2009年1月1日11时38分入手术室，行双侧胸腔闭式引流
10、术与清创手术。13时30分转入我科，体检；神志清，体温37.1，呼吸21次/分，脉搏113次/分，血压149/83mmHg，两肺闻及多量痰鸣音，双侧胸腔引流管通畅，左侧有大量气体溢出。14时11分再次入手术室剖胸探查。诊疗过程诊疗过程 术中探查见左上肺多处挫裂伤，舌叶外侧缘见2厘米创口，行左上肺裂伤修补术后，16时56分回到ICU。1.1、1.2、1.3胸片复查右上肺不张，胸壁皮下气肿。1.3晚出现呼吸急促、反常呼吸明显、人机不协调，高热，心率增快，两肺大量湿啰音，使用镇静、镇痛、机松等药物，反复出现。病情进行性加重。1.6行床边纤维支气管镜检查：主气管下段管腔变形、狭窄，管壁表面高低不平，粘
11、膜不光整并可见软骨暴露。隆突变形，表面高低不平，粘膜不光整。右主支气管、右上叶支气管扭曲变形狭窄，腔内大量黄白色分泌物粘附。1.7转上级医院治疗。1.7到杭州，1.9转到上海长海医院。行气管食管瘘修补术。术后瘘口感染，持续高热，脱机困难，家属放弃治疗。1.25回我院治疗，经机械通气、抗感染、持续右侧胸腔闭式引流等治疗，感染控制，病情改善，脱机困难。2.20纤维支气管镜检查主支气管瘘口未愈合。2.28转回上海长海医院行第二次手术，目前恢复良好。急危重病人中的应用急危重病人中的应用 （二、重度吸人性损伤）（二、重度吸人性损伤）二、重度吸人性损伤病人中的应用：病因：热力、烟雾、煤油、炭粒等有害物质吸
12、人咽喉、气管、支气管、肺实质的损伤。表现：伤后立即或几小时内出现鼻咽部疼痛，吞咽困难，声音嘶哑，吸气性喘鸣，胸闷、气促、严重呼吸困难，口唇发绀，心率增快、躁动、谵妄或昏迷；咳嗽咳痰，咳血性痰；低氧血症进行性加重，坏死内膜脱落，可致肺不张或窒息，伤后几小时内导致急性呼吸功能衰竭而死亡。当气管切开仍不能缓解时；应急诊行纤支镜检查。纤维支气管镜检查优点：纤维支气管镜检查优点：1、直接观察咽喉、声带、气管、支气管粘膜的损伤程度，确定损伤部位，发现异物、脱落粘膜、分泌物、痰栓、凝血块与坏死物阻塞，完全地吸除，及时解除气道堵塞。2、进行支气管或支气管肺泡灌洗，稀释并吸出有害物质，减少机械性损伤。3、采集到
13、呼吸道深部分泌物标本，进行细菌培养和药敏试验准确提供病原学诊断依据指导临床应用抗菌药物。病变部位注入敏感抗菌药物 支气管或支气管肺泡灌洗根据病情需要每日或隔日在床边进行防止呼吸道阻塞、肺不张及减轻肺水肿与肺部感染的发生。急危重病人中的应用急危重病人中的应用 （三、急性肺不张）（三、急性肺不张）常见原因：1、慢性阻塞性肺疾病 2、颅脑损伤，或脑血管意外昏迷病人 3、有害气体或液体吸入 4、胸腹部外伤或手术后 5、长期机械通气状态 6、腹带裹绑过紧以及携带各种引流管对体位的限制 7、外周神经、肌肉疾病 8、发热、术后补液不足，或消耗性脱水使气道分泌物粘稠易形成痰栓。急性肺不张的临床表现急性肺不张的
14、临床表现 1、COPD病人出现痰液突然减少，病情急转直下者。2、颅脑损伤、脑血管意外病人，痰鸣音明显，咳嗽无力，气急，高热不退者。3、吸入烟雾、炭粒、刺激性的化学物质后，出现胸闷、气急、喘息严重者，特别是局限性哮鸣音者。4、外伤或术后突然胸闷、憋气，排除血气胸可能。以上病人出现明显的低氧血症者。应想到急性肺不张可能，应立即摄胸片检查确诊。纤维支气管镜检查优点：纤维支气管镜检查优点：纤支镜既可以在直视下明确肺不张的具体部位和原因。通过反复的冲洗和抽吸彻底清除气道内的堵塞物、止血，消除气道梗阻，保持呼吸道通畅，维持机体正常通气功能，起到立杆见影的作用。一旦发现肺不张尽早行纤支镜检查与治疗。急危重病
15、人中的应用急危重病人中的应用 （四、咯血：（四、咯血：）四、咯血：引起大咯血的常见病因有：1、呼吸系统疾病：2、心血管系统疾病：3、全身性疾病：弥漫性肺泡出血综合征、血液系统疾病。4、ICU气管插管或气管切开后机械通气的患者，气管黏膜充血水肿、局部糜烂出血，气道湿化不足、吸痰动作粗暴损伤等有关，多以血性痰为主，少数有大咯血的表现。出血的部位大多与肺部的严重感染、或存在原发损伤有关。大咯血的急救方法大咯血的急救方法 1、传统的保守治疗但效果有限且复发风险极高，患者的死亡风险提高。2、支气管动脉造影与栓塞：但肺脏由支气管循环与肺循环参与的多重供血，出血部位多位于支气管动脉，只有少部分病灶位于肺循环
16、或肋间动脉及锁骨下动脉等处。止血效果不理想，术后复发。3、急诊外科手术：要求患者一般状态能耐受手术治疗；病变为局限性，有明确的出血部位；需要一定的技术。注意：大咯血病人在活动性出血时，会因出血过多导致血液溢入健肺，出现两肺广泛血液播散，胸部X线片与胸部CT检查很难确定出血部位。使手术带来难处。大咯血的急救方法大咯血的急救方法 4、纤维支气管镜治疗：具有操作简便，无需全身麻醉，损伤小等优点，在基层医院也已广泛应用。纤支镜对中少量的出血可获得良好的效果。如病情允许，大咯血者在咯血量减少或停止1周后的间歇期进行。大咯血病因诊断不明，或经内科保守治疗止血效果不佳者，应及早施行支气管镜检查。注意：活动性大咯血为纤支镜检查的禁忌证。应用于大咯血的治疗尚存争议。出血期行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性，检查前应作好必要的抢救准备，并且利与弊与家属要充分告知，签署知情同意书。纤维支气管镜检查的意义：纤维支气管镜检查的意义：(1)准确地确定出血部位，为治疗方法的选择和实施提
