1、医疗保障局XX年工作方案五篇 【篇一】 xx市人民政府： 2023年，在市委、市政府的坚强领导下，我局深入贯彻落实习近平总书记对广西工作的重要指示批示和题词精神，认真贯彻落实自治区党委十一届六次全会精神，紧盯市委十二届七次全会确定的各工程标任务，全面落实强首府战略，推动思想再解放、改革再深入、开放再扩大、创新再提速，推动我市医疗保障事业高质量开展。现将有关情况报告如下： 一、工作亮点 （一）狠抓落实医保精准扶贫，贫困群众看病就医有保障。 1.持续推进建档立卡贫困人口参保覆盖面。截至11月30日，xx市符合条件的建档立卡贫困人口参加2023年度城乡居民根本医疗保险612189人（含2023、20
2、23年退出户，2023年脱贫年脱贫户），参保率20230%。 2.严格落实城乡居民医保扶贫待遇保障。从2023年1月至11月，我市农村建档立卡贫困人口（含未脱贫贫困人口，两年继续扶持期内脱贫人口、不在两年继续扶持期的脱贫人口）就医（包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院）一站式直接结算69.94万人次，涉及医疗费用81，356.03万元，根本医疗保险统筹基金支付56，166.32万元，大病保险支付6，627.04万元，二次报销4，020.94万元，医疗救助支付1，841.2023万元。 3.在全区率先实现建档立卡贫困人口医疗费用健康扶贫五项保障一站式即时结算。2023年7月6日起我市建档立卡贫困人
3、员可在我市根本医疗保险定点医疗机构实现有关医疗费用“根本医保+大病保险+根本医保二次报销+医疗救助+兜底保障五项健康扶贫待遇保障“一站式直接结算。截至目前，已为我市农村建档立卡贫困人口（含未脱贫贫困人口，两年继续扶持期内脱贫人口）结算医疗费用187，852笔（含普通门诊、门诊特殊慢性病、住院），涉及医疗费用22，046.36万元，其中根本医疗保险统筹基金支付15，340.41万元，大病保险支付2，113.84万元，根本医疗保险二次报销支付989.92万元，医疗救助支付748.98万元，兜底保障支付953.03万元。经“根本医保+大病保险+二次报销+医疗救助+兜底保障五项待遇支付后，门诊特殊慢性
4、病医疗费用平均报销比例为88.48%，住院医疗费用平均报销比例为92.55%。 4.优化根本医疗保险门诊特殊门诊慢性病待遇资格认定流程。推进根本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格网上评审工作，简化门诊特殊慢性病待遇资格申报、认定、审核工作流程，率先在基层医疗机构（即乡镇卫生院）实现直接备案打卡功能，为参保人员提供了切实的便利。同时，根本医疗保险门诊特殊慢性病门诊医疗效劳点由1家扩大至3家，参保人员可通过爱xxapp办理或到拟扩诊定点医疗机构的医保科办理扩诊业务，极大方便特殊慢性病参保人员就医购药。截至11月30日，全市建档立卡贫困人口已获门诊特殊慢性病待遇资格人员59404人。自9月第二批“不忘初
5、心，牢记使命主题教育活动启动以来，认定符合享受门慢待遇新增16713人。 （二）强化打击欺诈骗保行为，保障医保基金平安可持续。 1.列入国家医保基金监管信用体系建设试点城市。今年5月，我市顺利通过国家医保局遴选，成为全国17个医保基金监管信用体系建设试点城市之一。按照xx市医保基金监管信用体系建设工作方案，目前我局正在加快推进试点各项工作，争取在2023年底完成信用评价体系、信用管理制度制定、数据归集整合、信用管理系统研发等工作。 2.打击欺诈骗保成效显著。4月2023月，我局组织开展2023年打击欺诈骗保专项治理行动，对全市（含县、区、开发区）2036家定点医药机构（其中定点医疗机构388家
6、，定点零售药店1648家）进行了全覆盖现场检查，对违规违约的190家定点医疗机构，共拒付违规、违约金额2043.79万元，暂停协议2023家、解除协议4家；对违规违约的70家定点零售药店，解除协议3家、暂停效劳协议29家、扣减效劳质量保证金26.64万元，并公开曝光6起欺诈骗保典型案例。在打击欺诈骗保“百日攻坚行动中，定点医疗机构自查出来的违规金额达2527.62万元。 3.举报骗保案件个人首次获得奖励。6月，及时制定印发xx市医疗保障局关于转发的通知，对我市欺诈骗保举报奖励的决定、标准、审批、发放程序等实施的具体问题进行了明确。根据个人实名举报提供的线索查处了宾阳城东医院、XX县区三民医院两
7、家民营医院的违规违约行为，拒付违规金额、扣减质保金逾500万，并终止了效劳协议，同时根据举报奖励有关规定给予举报人4.4万元奖励。这是广西打击欺诈骗保给予举报人的首个奖励，奖励金额也是最多的。 （三）深化医保支付方式改革，助推医改重点工作有突破。 1.深入推动医共体医保支付方式改革。按照今年市委改革任务要求，以XX县区医共体为试点，我局牵头草拟了XX县区医疗效劳共同体医保支付方式改革实施方案（试行）。目前该方案经政府审定后已印发实施。 2.推动医保经办创新改革。一是继续优化医保智能监控平台系统。实现对医疗费用事前、事中和事后的全方位监管，打击欺诈骗保行为，标准我市医保医疗效劳管理。截至目前，事
8、后审核系统共计完成全市3235.12万人次199.05亿元医疗费用的审查，筛查出“疑似违规费用3.96亿元，辅助提示医院整改涉及费用2119.29万元，辅助查实违规并拒付费用1868.48万元。二是打造电子社保卡实现虚拟卡效劳升级。2023年1月，在全市1300多家定点零售药店启用电子社保卡“扫码就医结算，参保人员可通过“智慧人社app、“爱xxapp及“支付宝app渠道注册申领“电子社保卡，实现在全市定点零售药店范围内推广使用电子社保卡“扫码购药。2023年3月，我市230家定点医疗机构实现医保结算“扫码就医。此外，在全市选择6家定点零售药店，在全区率先启动医保定点零售药店“网上购药效劳试点
9、工作。目前，我市已有560家定点零售药店签订医保“网上购药效劳。 二、医保重点工作情况 （一）全力抓好医保征缴扩面工作。 2023年1-11月，全市城镇职工根本医疗保险参保人数114.95万人，比去年同期12023.76万人增加4.19万人，增长3.78，完成全年目标任务114万人的20230.83%；全市城乡居民根本医疗保险参保人数为586.43万人，比去年同期583.77万人增加2.66万人，增长0.46，完成全年目标任务584万人的20230.42%；全市生育保险参保人数67.43万人，比去年同期61.30万人增加6.13万人，增长2023，完成全年目标任务65万人的20233.74%。
10、 （二）落实医疗保障待遇和大病保险政策。 2023年年度内，职工参保人员可以享受职工根本医疗保险待遇、职工大额医疗费用统筹待遇合计到达90.16万元/年/人；城乡居民参保人员个人可以享受居民根本医疗保险待遇、大病保险待遇合计到达68.3万元/年/人。2023年1月至11月，我市城乡居民医保就医（包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院）结算473.11万人次，涉及医疗费用共计637，293.36万元，统筹基金支出379，632.16万元（其中，门诊特殊慢性病支出18，375.54万元，住院支出353，568.78万元），大病保险支出49，618.70万元，医疗救助支出4，92023.51万元。202
11、3年1月至11月，我市职工就医（包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院）结算22023.59万人次，涉及医疗费用共计212，915.86万元，统筹基金支出128，871.28万元（其中，门诊特殊慢性病支出15，887.24万元，住院支出111，797.65万元），职工大额医疗费用统筹支出7，714.12万元。 （三）稳步推进日间手术按病种付费试点工作。 推进我市日间手术模式开展。制定了xx市医疗保障局关于印发日间手术按病种付费试点工作方案的通知，明确了目标任务及完成时限，确定以xx市第二人民医院为试点，开展日间手术按病种付费试点工作。确定临床路径明确、管理标准、质量可靠、费用稳定的13种日间手术付
12、费试点病种。目前已进入谈判议定付费标准阶段，为进一步开展日间手术按病种付费试点工作打下了良好根底。 （四）探索开展疾病诊断相关分组（drg）付费方式改革。 按照自治区医保局自治区卫生健康委关于印发的通知（桂医保发（2023）19号）文件精神，我们汇总了我市二级以上医疗机构疾病诊断相关分组（drg）付费医保住院历史数据报送至区局，下一步，我局将按照自治区医保局的工作部署，稳步推进drg付费方式工作。 （五）异地就医直接结算实现三级全覆盖。 截至目前，xx市开通区内异地就医购药直接结算的定点医药机构累计2028家，其中有床位的定点医疗机构253家，均已接入国家根本医疗保险异地就医结算系统，覆盖全市
13、、县、乡三级公立医疗机构。群众异地就医直接结算需求增大，异地就医备案人数不断增长。2023年1-11月，xx市职工参保人在区内异地定点医疗机构就医结算79541人次，医疗总费用602023.59万元；我市城乡居民参保人在区内异地定点医疗机构就医结算7548人次，医疗总费用5493.77万元。我市职工参保人跨省异地就医直接结算1193人次，医疗总费用3049.04万元；我市城乡居民参保人跨省异地就医直接结算884人次，医疗总费用2037.43万元。 （六）深入推进“不忘初心，牢记使命主题教育。 自今年3月成立以来，我局把理论学习作为加强领导班子和领导干部队伍建设的内在需要、首要问题加以重视，形成
14、了主要领导亲自抓、职能部门协助抓的工作机制。根据中央、自治区及市委关于在全市开展“不忘初心、牢记使命主题教育的实施方案文件精神，并紧密结合医保工作实际创造性开展工作，把学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿主题教育全过程，对准目标，积极推进，确保主题教育取得扎扎实实的成效。 （七）注重抓党风廉政建设工作。 局党组将党风廉政工作与医疗保障工作同部署、同落实，屡次在党组会和局业务办公会上对党风廉政工作进行研究部署，及时传达学习上级有关会议精神，推动党风廉政建设各项工作深入开展，认真研究制定了xx市医疗保障局2023年度党风廉政建设主体责任清单，并严格对照清单落实执行。 （八）持续推进机构改革工
15、作。 一是做好人员转隶、职能设置、建章立制、依法行政、信息宣传、预算管理、内控管理、平安保密、信访和档案等各项工作并取得一定成效。二是在市直机关工委的指导下，成立了中共xx市医疗保障局机关总支部委员会，明确了总支部书记和专职副书记，随后又成立了中共xx市医疗保障局机关支部委员会，为下一步更好开展党建工作打下坚实的根底。 三、困难和问题 （一）机构改革工作方面。目前，xx市医疗保障经办效劳机构还未成立，有关医保经办人员未完成划转，各项医保经办业务流程还未理清，影响全局各项工作顺利开展。且医保监管执法队伍人员相对缺乏，在一定程度上影响了我市医保基金监管工作的广度及深度，亟待充实定点医药机构稽查力量。 （二）机构职能划转方面。深化机构改革后，局部划归我局的职能尚未完全理顺，职能划转后工作效能有待提升。如医疗救助职能划转至我局后，相关业务人员未同时转隶，由于政策不熟悉，医疗保险医疗救助系统不兼容、医保经办机构未成立、人员未到位等原因，导致工作开展存在较大困难。 （三）医保信息化建设方面。一是目前全国或全区还未建立统一的医疗保险保障信息结算平台，未实现各部门参保人员根本信息融汇贯穿，数据即时交互。二是因自治区尚未建立全区统一的医保信息系统，各地市医保经办工作存在较大的阻力。自2023年7月1日全区启动实施
