1、糖尿病慢性并发症 微血管病变 糖尿病慢性并发症 微血管病变 眼睛 肾脏 神经 大血管病变 缺血性心脏病 周围血管病变 中风 足 主要内容 微血管病变的种类 视网膜病变 肾脏病变 微血管病变的定义和临床表现 微血管病变的筛查 微血管病变的治疗和注意事项 视网膜病变 眼部疾病种类 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性白内障 复发性虹膜炎 糖尿病所致的屈光不正 新生血管性青光眼 糖尿病视网膜病变 流行病学：所有的视网膜疾病：21-36%威胁视力的视网膜疾病：6-13%初期无明显症状 当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗 效欠佳 视网膜病变的筛查非常重要 临床表现 症状多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可
2、 出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重 者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严 重损害。眼底表现血管病变，血管外病变，黄斑水肿 和增殖性病变。病变严重程度病变严重程度 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 无异常 非增殖期（NPDR）轻度非增殖期 仅有微动脉瘤 中度非增殖期 微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现 重度非增殖期 出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积 血或视网膜前出血 视网膜病变
3、和失明 糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准 病变严重程度病变严重程度 眼底检查所见眼底检查所见 无明显糖尿病性黄斑水肿 后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 有明显糖尿病性黄斑水肿 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出 轻度 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 中度 视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及 黄斑中心 重度 视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心 糖尿病性黄斑水肿分级 我国采用的分期标准 糖尿病视网膜病变的分期 期别 眼病检查所见（+）（+）（+）（+）（+）（+）较小，易数 较多，不易数 较小，易数 较多，不易数 较小，易数 较多，不易数 单 纯 性 增 殖 性 有微动脉瘤或
4、有小出血 有黄色“硬性渗出”或并有出血 有白色“软性渗出”或并有出血 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 眼底有新生血管和纤维增殖 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离 我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的。正常的视网膜 黄斑 视盘 非增殖性的糖尿病视网膜病变 硬性渗出 严重的非增殖性视网膜病变 片状出血 棉絮状渗出 斑块 增殖性视网膜病变 新生血管 视网膜前 出血 重度增殖性视网膜病变 瘢痕组织 玻璃体积血 视野中可见黑影 部分出血可被吸收 可能有必要行玻璃体切割术 眼底荧光血管造影 提供更精确的信息 1、病变早期可显示微血管瘤、视网膜血管功能失 调 2、判断黄
5、斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变 3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估 荧光素渗漏 点状出血 斑片状出血 严重的荧光素渗漏 糖尿病视网膜病变 毛细血管无灌注 新生毛细血管 纤维增殖 增殖性视网膜病变 美国眼科学会 1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检 2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检，可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿 必须每年检查一次 妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访 对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜 病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验 的眼科医生进行处理 中国2型糖尿病 防治指南2007 确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力 评估
6、 如病变已发生：轻度NPDR：每6-12月检查 重度病变：3-6个月检查 视网膜病变筛查时机的选择 筛查试验 视力 直接眼底镜检查（散 瞳后）间接眼底镜检查 眼底照相 测量眼内压 主要危险因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压 血脂紊乱 妊娠 糖尿病肾病 治 疗 控制血压：减少黄斑水肿的发生率 控制血糖：延缓疾病的进展 治疗血脂紊乱 使用阿司匹林 激光治疗 强化治疗 DCCT 1型糖尿病 一级预防组：视网膜病变发病的危险性减少76%二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54%UKPDS 2型糖尿病 良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低20 30 严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低
7、34 激光治疗全视网膜光凝治疗 适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性 视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩 张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿）激光治疗局部光凝治疗 适用于伴有黄斑水肿的患者 激光治疗前的准备 检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查 及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查 近期行荧光素眼底血管造影，视野检查 向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应、副作用，特别是视力可能出现下降的情况。激光治疗后的复查 激光治疗后36个月复查荧光素眼底血管造 影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充 激光。即使激光治疗后达到治疗效果，也应嘱咐患 者每年进行一次荧光素血管造影。
8、激光治疗的副作用 周边视力的丧失、管状视野、夜盲 色盲 黄斑水肿加重 视力可能继续下降，但是从长远角度看，激光治疗可以挽救视力 注意事项运动 视网膜病变在期和期要避免做震动 性运动（像跑步、跳跃性动作）、用力 的动作、体位迅速变化的动作（从蹲位 或卧位突然站起来）都不合适。注意事项妊娠 妊娠可以导致糖尿病视网膜病变暂时的恶 化，但是通常不造成永久性损害 在妊娠之前，应做眼底检查作为基线资料 妊娠糖尿病通常不发生视网膜病变 特殊人群老年患者 白内障增加了眼底检查的困难，白内障手术 有导致黄斑水肿的风险 伴有黄斑水肿的非增殖性视网膜病变是导致 视力下降的主要原因 随访主要观察指标 总 结 糖尿病视
9、网膜病变是糖尿病常见并发症 血糖越高，发生视网膜病变的危险性就越大 视网膜病变可分为不同的级别 常规的筛查是必要的 早期及时的治疗更有效 激光治疗可以挽救视力 糖尿病肾脏病变 糖尿病肾病的定义 糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。糖尿病肾病是一个综合征：持续白蛋白尿、高血 压、进行性肾功能减退、心血管并发症的致残率 及死亡率高 39 流行病学 1型和2型DM病人中，DN发生率高达25%30%；我国2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%；美国报道1型占30%，2型占25。1型DM肾损害每5年进展一期，而2型DM进展比 1型快。微量白蛋白尿期 (早期糖尿病肾病）
10、蛋白尿期 （临床糖尿病肾病）慢性肾功能衰竭 1015年 糖尿病肾病的自然病程 早期肾脏肥大功能亢进 正常白蛋白尿期 糖尿病肾病分期 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 I期 II期 肾小球高滤过期 间断白蛋白尿期 或 正常 正常 休息正常 应激后 正常 多数 正常 肾小球肥大 肾小球系膜区增 宽，GBM增厚 III 期 早期糖尿病肾病期 IV期 临床糖尿病肾病期 大致 正常 渐 持续 尿蛋白(-)尿蛋白(+)大量蛋白尿 正常 或 上述病变加重 上述病变更重 部分肾小球硬化 V期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 逐渐 肾小球硬化荒废 注 GFR：肾小球滤过率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：肾
11、小球基底膜 筛 查 每年都应做肾脏病变的筛检 尿常规 尿蛋白定量 尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异 常者3个月内重复检测以明确诊断 血清肌酐浓度，最好经过体表面积的标化 计算肾小球滤过率 确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需 做肾穿刺病理检查 鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别 在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖 尿病肾病尿病肾病 糖尿病病程较短 单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者 在短期内肾功能迅速恶化者 不伴视网膜病变 突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常 显著肾小管功能减退者 合并明显
12、的异常管型 尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：30-300 mg/24 hr 20-200 g/min 2.5-25 mg/mmol(男性）3.5-35 mg/mmol(女性)大量白蛋白尿：尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：300 mg/24 hr 200 g/min 25 mg/mmol(男性)35 mg/mmol(女性)蛋白尿的定义 微白蛋白尿：微量白蛋白尿的意义 1型糖尿病：提示早期糖尿病肾病 2型糖尿病：在初次诊断时可能已存在，且是 心血管疾病发生率和死亡率增加的相关危险因素 微量白蛋白尿的出现意味着需要心血管疾病的 筛查，并提示要强化治疗干预 运动 月经期间 妊娠 血糖控制差
13、 尿路感染 高血压 心力衰竭 影响白蛋白排泄的因素 白蛋白排泄的一过性增加 1/90 5/90 7/90 10/90 2/92 6/91 10/91 4/92 2/87 4/87 9/87 1/88 2/88 4/88 5/88 8/88 2/89 7/89 10/89 47 一过性微量白蛋白尿 10 5 2 1 100 50 20 10 5 2 1 100 50 200 20 g/min 15 g/min 连续两天的检测值大于20g/min，其后三天监测值正常 例如：AER(g/min x 1,73m)200 15岁女孩糖尿病史5年 6/94 8/87 10/88 11/88 12/88 4
14、/89 1/90 7/90 9/90 10/90 12/90 9/91 11/92 12/93 7/95 21岁 48 50 20 10 5 2 1 200 100 50 20 g/min 15 g/min 10 5 2 1 10年糖尿病病程 278253 例如:AER(g/min x 1,73m)200 女孩 100 持续性微白蛋白尿 连续三天以上20 g/min eGFR肾小球滤过率的估算 年轻的肥胖女性可能低估实际肾功能 eGFR 60 ml/min时，计算值比较精确.如果eGFR 60 ml/min时，CVD的危险 性增加30 CKD患者最常见的死亡原因为心血管事件（22）肾小球滤过率 60 ml/min 骨营养不良 贫血 30 ml/min 准备透析（透析前期）5g 有明显蛋白尿但无视网膜病变 危险因素 血糖控制不良 高脂血症 高血压 遗传因素 早期的肾小球高滤过 种族特质性 慢性病程 吸烟 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的治疗 总 结 糖尿病是CKD的常见病因 不同的肾脏病分级 糖化血红蛋白越高，CKD发病危险越大 控制危险因素 控制血压的重要性
