1、糖尿病教育 近数十年来，作为流行病家族中的“后起之秀”的糖尿病发病率在世界各地不断增高。1991 年WHO明确指出：DM 已成为危及全球人类健康的严重社会问题。中华民族是 DM 易感民族，目前估计 DM 患者人数4000 万，患病率约 4.9%IGT 患者 6000 万，且近 60 70%尚未检出。确诊者 60%控制较差，30%已进入严重并发症阶段。人民群众对 DM 严重性缺乏认识，DM 科普知识缺乏，诊治不规范，普及 DM 知识迫在眉睫。1994 年在日本神户召开的世界 DM 大会强调：要加强 DM 教育，以防止人们对该病无知而负出的沉重代价。DM 教育是一项甚为复杂和困难的工作，应建立多学
2、科,多科室联合服务。欧洲 DM 研究协会制定了一系列 DM 基础教育目标，英国 DM 协会制定了 1DM生存教育计划，我国卫生部制定了 1996 2000 年国家糖尿病防治规划纲要，建立教育网络。瑞金医院 DM 中心教育课程：DM 概论，急慢性并发症的危害性,DM口服药物治疗原则，胰岛素治疗,DM饮食，血糖监测,运动疗法等。糖尿病教育包括：医院中的教育，社区教育,整个社会大环境的 DM 教育。现代综合疗法是当今世界治疗 DM 的准则，其措施包括 5 个环节：代谢检测，饮食疗法，运动疗法,药物治疗,糖尿病教育。即 Joslin 提出的 DM 治疗的“五驾马车”。糖尿病研究的历史 糖尿病是一种极其
3、古老的病种我国古代称为“消渴”，古希腊称：糖尿病 Diabetes mellites，沿用至今。1788 年英格兰医生汤姆斯 gamley 发现胰腺损伤可引起 DM 1889 年 Joesvon 和 oskcar 切除狗胰腺，狗出现多饮，多尿，多食,消瘦，血糖升高，出现尿糖。1869 年德国医生 Langerhans 发现胰腺外分泌腺和导管组织间，有一群很小的细胞团，即胰岛 1909 年比利时 Meyey 将估计由胰岛分泌的降血糖物质起名 胰岛素。20 世纪初，许多科学家致力于寻找“胰岛素”这一难以捉摸的物质。德国医生和美国的洛克非勒研究所研磨新鲜胰腺提取胰岛素，降糖作用差，副作用大，未能进入
4、临床。1920 年加拿大医生 Bintin 发现：结扎狗胰管使胰腺滤泡萎缩，残留胰岛，试管分离胰岛分泌物，可缓解糖尿病。在多伦多大学生理学教授 mecleod 和助手Best的帮助下，于 1922 年 1 月 1 日给一名叫 leonard thompson 的 14 岁男孩注射了胰腺提取物，血糖降至正常，尿糖和酮体消失。胰岛素治疗成功。Bitin,macleod 获 1923 年诺贝尔医学奖。由此引发了生产更纯胰岛素技术的探索，开始从动物（猪、牛、狗）胰腺提取分离胰岛素，1963 年从人尸胰腺提取胰岛素，通过凝胶层析分离和离子交换双层析分离技术获得了单组分胰岛素。1965 年上海生物研究所首
5、次化学合成了有充分生物活性的晶体牛胰岛素，实现了用氨基酸活成胰岛素。1979 1981 年实现了基因重组技术生产人胰岛素，把人胰岛素基因植入酵母菌或大肠杆菌中，繁殖该菌，将其分泌的胰岛素提纯而生产。目前生产人胰岛素的厂家有：丹麦诺和公司（诺和灵）、美国的礼来公司（优泌林）、我国吉林通化制药厂（甘舒霖）。超短效及超缓效胰岛素类似物开发：1.诺和锐（Novorapid）：与人胰岛素不同点为把人胰岛素 B 链第 28 位氨基酸脯氨酸与 29 位赖氨酸对调.注射后吸收速度加快，可进餐时注射控制餐后高血糖。Glargine（来得时）：给基因重组人胰岛素 B 链末端加入 2 个带阳电荷的精氨酸,链 21
6、位天门冬氨酸由甘氨酸替代。使胰岛素成非可溶状态，皮下注射吸收缓慢，模拟人体基础状态的胰岛素分泌。近年研制了肺吸入胰岛素，自肺泡上皮透入。口服胰岛素尚未发明，但随着微包囊技术的发展，会发明成功。70年代，阐明了胰岛素的基因结构，胰岛素受体被证实，一些特殊类型糖尿病 DM（如 MODY）由基因突变（InsR、线粒体基因）引起。糖尿病病理生理提出了并发多种代谢异常模式，如多元醇代谢途径、蛋白的非酶糖化、氧化应激等。在1969年Steiner研究小组分离胰岛素原（proIns），并引出了临床十分有用的C肽放免法测定。1960 年 Berson 和 yalow 博士放免法测定人血浆胰岛素，OGTT和同步
7、胰岛素、C肽释放试验，可筛选糖尿病患者，反映胰岛 B 细胞功能，对临床诊断和治疗有重要的指导意义。免疫学研究证实了 1DM患者血清中可测出胰岛细胞抗体（ICA）,谷氨酸脱羧酶抗体（GADab），在一部分 2DM的成人患者中，以上抗体（+）者，归为成人迟发型自身免疫性糖尿病（LADA）。1980 年谁公布了 DM 诊断标准和分类原则，并提出了糖耐量减低（IGT），这一由糖代谢正常发展至 2DM的中间过渡状态的诊断标准。1997 年谁专家组和 艾达发表了新的糖尿病诊断和分型 1999 年谁公布了糖尿病及其并发症的定义,诊断分型会议报告。推动了糖尿病临床研究。糖尿病急、慢性并发症，为患者致残、致死的
8、主要原因，建立了视网膜病变、糖尿病肾病的分型、糖尿病足的分级，创造了各种有效的诊断方法（如视网膜血管萤光素造影、肾活检、微量白蛋白尿测定等）。70 年代血糖仪出现，使患者可以自我监测血糖，调整药物用量 HbA C 的研究及测定，可反映前 2 3 月血糖控制水平，目前已成为判断糖代谢控制状态优劣的金指标。糖尿病口服药物的研究 一,磺脲类（S U）：目前已研发出第三代 SU 1 甲苯磺丁脲(D860)、氯磺丙脲。以不用。2：格列苯脲、格列吡嗪）、格列齐特、格列喹酮。3：第三代SU格列美脲（亚莫利、伊瑞）SU降糖机制：磺脲药和B-细胞膜上的SU受体结和，致细胞膜上ATP敏感k+通道关闭，k+外流受限
9、，细胞膜去极化，ca+内流，使胞质中含胰岛素的小囊泡胞吐于细胞外。作用：并不刺激胰岛素原生物合成，可刺激胰岛素自囊泡中释放。适应症：为2DM控制的一线药物，病史5年，胰岛素用量20u/d者。Su失效的处理：原发性失效（SU治疗1月无效），继发失效（初有效，后大剂量su治疗3月以上，FBS10mmol/L，HbA1c9.5%者。处理：排除诱因、早餐前或10pm皮下注射胰岛素N，或加用二甲双胍、拜糖平、胰岛素增敏剂，或改为胰岛素治疗。联合用药方案：1、SU+MET 2、SU+INS：BIDS方案、INS强化治疗23月后改为su治疗。常用药物：优降糖：t1/2 57h 作用持续1224h，低血糖发生
10、率高，2.515mg/d 1/d。达美康：t1/2 1012h作用持续24h，作用温和，适合有心血管并发症及老年患者，4080mg 2/d，缓释片3060mg 1/d。美吡达：t1/2 2.54h 维持6h，2.530mg/d 分3次服，控释片瑞易宁片t1/2 810h，可维持24h，520mg 1/d。格列美脲：t1/2 5.27.2h 肝代谢，主要由胆道排泄，对肾影响小，可用于轻中度肾损害者。2mg 1/d，早餐或晚餐前服，最大剂量：英国6mg/d 美国8mg/d。二、双胍类降血糖药 苯乙双胍（降糖灵），因出现乳酸性酸中毒，已停止使用。二甲双胍（MET，格华止、美迪康）：主要在小肠吸收,一
11、般6h左右完全吸收，t1/2 0.92.6h 药效时间68h。药理作用：增加胰岛素敏感性，改善IR，促进糖的无氧酵解，产生乳酸，减少肠道对糖的吸收。减少脂质在动脉壁的沉积，降血脂，抗高血糖，减肥。适应症：2DM经饮食、运动不能控制血糖者首选。单用SU，血糖控制不佳者。INS治疗者，餐后血糖控制不佳。IGT或IFG患者，为防止和延缓其发展为DM 不良反应：胃肠不适、乳酸性酸中毒、肝肾损害。用法：MET从小剂量开始，0.25 3/d，逐渐加至0.5 3/d，或0.85 2/d,日用量不要超过2g/d。注意：a糖酐酶抑制剂，可降低MET生物利用度，不可联合应用。联合应用：MET+SU、MET+INS
12、。三、a糖酐酶抑制剂 20世纪70年代，由细菌（放线菌、链霉菌属）分离提取出来。作用：抑制小肠上皮细胞刷状缘处的a糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的吸收，主要是蔗糖、淀粉消化吸收，对单糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）吸收无影响。糖苷酶包括：麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶。降低餐后血糖。增加脂肪从粪便排出，降血脂。减轻IR。不良反应：腹胀、腹痛、腹泻，肠胀气。用法：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。拜糖平 2550mg 3/d，可渐加至100mg 3/d。联合用药：1、单用于2DM。2、+SU治疗2DM。3、+INS治疗1DM和2DM。四、噻唑烷二酮类 20世纪80年代初研制的胰岛素增敏剂。最早上市的曲格列酮
13、，因有严重的肝毒性，少数患者引起肝坏死，而停用。随后研制的罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁），作用更强，肝毒性低。作用机制：为过氧化物酶体增殖激活受体Y（pparY）激动剂，调节胰岛素效应基因转录，改善IR，抑制B细胞凋亡。适应症：2DM患者经过MET、SU、INS治疗效果不佳，考虑胰岛素抵抗，可加用RSG 用法：文迪雅48mg 1/d。艾丁1545mg 1/d。注意：肝毒性，RSG在肝代谢，GPT80U时慎用。服药每周查肝功1次。五、苯甲酸衍生物 非磺脲类促胰岛素分泌剂。有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）。作用：同磺脲药，但作用位点不同。口服1h血药浓度达高峰，t1/2h 作用维持1h
14、，主要在肝代谢，快进快出，控制餐后血糖效果较好。用法：餐前即刻服，不进餐不服。0.5-1mg，3/d。最大单剂量4mg。注意：不宜与su联用，肝肾功能不全者慎用。可与RSG、MET、NPH联用。六、类胰升糖素肽GLP-1 是肠淋巴细胞分泌的多肽，是目前已知的作用最强的胰岛素促分泌肽。丹麦诺和公司研制出GLP1类似物t1/2 12h，注射1次可维持12h降糖效果。糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的品种:R、N、P、预混胰岛素（30R、50R）、胰岛素类似物（Lispro、Glargine)、肺吸入胰岛素。作用：1、促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的分解代谢和贮存。2、促进肝糖原生成，抑制肝糖原分解和糖异生。
15、3、促进组织对碳水化合物、氨基酸、脂肪摄取，加速蛋白质合成。4、抑制脂肪细胞中游离脂肪酸释放，抑制酮体生成。适应症：1、1DM。2、2DM，口服降糖药血糖控制不佳，或出现不良反应，病人明显消瘦者。3、糖尿病患者伴急、慢性并发症（DKA、高渗综合征，视网膜病变、DN、感染、肝肾功能不全等）4、应激状态下：急性心肌梗死、呼吸衰竭、脑血管意外、创伤。5、围手术期。6、妊娠糖尿病。现无论1DM，还是2DM，均可进行胰岛素强化治疗。治疗方案：现代胰岛素治疗是根据不同患者情况（病情、生活方式、顺应性、药物敏感性等）而进行的个体化治疗。推荐方案：一日多次的胰岛素治疗是最高级的治疗方案。这种治疗方案推荐给治疗
16、态度积极的糖尿病患者。患者在进餐前或进餐时注射速效胰岛素，有利于控制餐后高血糖，睡 前 注射中效胰岛素或长效胰岛素，有利于控制夜间和黎明高血糖，满足患者基础胰岛素的需要。模拟生理性胰岛素的分泌。为患者提供了非常灵活的生活方式，24h血糖控制良好。1DM患者需要终身应用INS作为替代治疗。要教育和培训患者及家庭成员掌握胰岛素的作用规律、各种制剂的特点、选择、及应用方法包括注射技术，血糖检测、调整用量，低血糖急救等知识。胰岛素用量：初始剂量确定和调整：1DM患者胰岛素用量0.51u/Kg；如在蜜月期，胰岛BC尚有一部分分泌功能，用量0.20.6u/kg；每日量的4050%为基础胰岛素。分配：早餐多、午餐少、晚餐中量、睡前小，比例为4：3：3：2，睡前量0.10.2/kg，约6-8 u，然后根据血糖每23天增减24u，直到血糖达标。1DM常用INS注射方案 每日2次：早餐前30R 2/3，晚餐前 1/3 每日3次：早R+N 午R 晚R+N。R+N、R、R。R+P、R、R。R+N、R、N。每日4次：R、R、R、10pmN 最佳方案：一日4次方案。持续皮下胰岛素输注（CSII，又称INS泵治疗）
