1、股骨外科颈骨折 fracture of surgical neck of humerus 概述 肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，胸大肌止点以上，此处由松质骨向密质骨过渡且稍细，是解剖上的薄弱环节，骨折较为常见，各种年龄均可发生，老年人较多，肱骨外科颈骨折移位多较严重，局部出血较多，应特别注意。*注：解剖颈：股骨头周围的环状浅沟 病因 此骨折多为间接暴力所致，如跌倒时手或肘着地，暴力沿肱骨干向上传导冲击引起骨折；肩部外侧直接暴力亦可引起骨折。发病机制 同样的外力作用于肱骨近端，由于年龄因素以及骨与关节囊韧带结构的强度不同，可发生不同类型的损伤。正常的肱骨上端由较致密的网状骨松质骨小梁构成。其强度
2、大于关节囊及韧带。因而在青壮年时期，肩部外伤更易发生肩关节脱位，较少发生肱骨上端骨折。除非遭受严重创伤，可造成严重的肱骨上端骨折脱位。儿童时期，肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位，因此外伤易造成肱骨上端骨骺分离，较少发生关节脱位。中老年的病人，肱骨上端骨质变疏松，骨强度大大减弱，因此较为轻微的外力即可造成肱骨外斜颈骨折。临床表现 与其他肩部骨折大致相似，但其症状多较严重。肿胀因骨折位于关节外，局部肿胀较为明显，尤以内收型及粉碎型者为甚。疼痛除外展型者外，多较明显，尤以活动时明显且伴有环状压痛及叩痛。活动受限以后二型为最严重。其他注意有无神经血管受压症状。错位明显者患肢可出现短缩、成角畸形。骨折
3、分型-外科颈骨折 裂纹型骨折：即由直接暴力所致。外展型骨折：由于跌倒时上肢外展位所致，并使骨折远侧段呈外展，近侧段相应的内收，形成两骨折端向外成角移位，且常有两骨折端互相嵌插。内收型骨折：跌倒时上肢内收位，使骨折远侧段内收，近侧段相应的外展。形成两骨折端向内成角移位，两骨折端内侧常有互相嵌插。肱骨外科颈骨折合并肩节前脱位：多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位，暴力继续作用，再引起肱骨颈外科骨折。骨折分型-股骨近端骨折 1.Neer于1970年提出了肱骨骨折的四部分分型,是目前使用最广泛的临床分型系统。它是以骨折块的移位来进行划分的，而不是骨折线的数量。Neer把肱骨近端分为四个部分：肱骨头、大
4、结节、小结节和肱骨干。采用超过1厘米或成角大于45度的标准，诊断几部分骨折。但要注意移位可能是一个持续的过程，临床上需要定期的复查。田伟实用骨科学2008.1版 2.Neer分型对肱骨近端骨折的类型有相对严格的标准：如果骨折骨块或骨块所涉及的区域移位小于1厘米或成角小于45度，就定义为一部分骨折；两部分骨折的命名是根据移位骨块来认定的；在三部分的骨折和骨折脱位中，由于力学平衡的打破，外科颈骨折块会产生旋转移位，骨折类型的命名仍旧是依照移位结节的名称来确定；四部分骨折分为外展嵌插型，典型的四部分骨折以及四部分骨折脱位。关节面的骨折分为头劈裂型和压缩型。一部分骨折 80的肱骨近端骨折属于一部分骨折
5、，骨折块有较好的软组织的包裹，可以允许早期的锻炼。一部分骨折中，肱骨头缺血坏死的发生率非常少见。有学者认为的缺血坏死就是由于结节间沟处的骨折造成了旋肱前动脉分支的损伤。两部分骨折（1）肱骨外科颈骨折：两部分外科颈骨折可以发生在任何的年龄段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉组织，由于肩袖组织的作用，关节面的骨块处于中立位。对于骨折成角大于45、移位大于1厘米或超过肱骨干直径50的患者；或有神经血管损伤的患者；复位后不稳定或复位失败的患者；开放性的骨折的患者；多发性创伤的患者都需要采用手术治疗。（2）肱骨大结节骨折：大结节的骨片可以因为冈上肌的牵引而向上移位，也可以因为冈下肌和小圆肌的牵引向后内侧移位。
6、向上的移位，在正位片上很容易发现。向后、向内的移位则在腋路位上容易发现，有必要的时候，还可以作CT进一步检查。（3）小结节骨折：二部分的小结节骨折较少见，它通常伴有二或三部分的肱骨近端骨折或作为骨折脱位后的一部分。X线和CT扫描可以帮助诊断小结节骨折的大小及移位方式。在分析X线结果时要和钙化性肌腱炎、骨性的Bankart进行鉴别。（4）解剖颈骨折：不伴有结节移位的孤立的解剖颈移位骨折非常罕见。但是这种骨折类型所引起的不连接和缺血坏死的风险又非常高。三部分的骨折：三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10，老年人、骨质疏松患者的发病率较高。男性：女性1：2。三部分骨折的缺血坏死率为1225。在三部分大结
7、节骨折中，肩胛下肌使肱骨头出现内旋；在三部分小结节骨折中，冈下肌使肱骨头外旋，胸大肌会使肱骨干内旋内收。有时，二头肌长头腱会嵌顿在骨折碎片间。四部分的骨折：老年人和骨质疏松患者的发病率相当高。Court-Brown等对肱骨近端骨折的流行病学统计显示，70以上的三、四部分骨折患者年龄大于60岁，50的大于70岁。在Neer的四部分骨折分型中，分为外展嵌插型、真正的四部分骨折和四部分骨折脱位。骨折伴脱位：骨折脱位可以是两部分、三部分以及四部分的。在临床处理上，一般先处理脱位，再进行骨折的固定。对于两部分的骨折脱位，可以采用闭合或切开复位的方法。并发症 a.血管损伤：肱骨近端骨折合并血管损伤者较为少
8、见。一般以腋动脉损伤发生率最高。有的报道在移位骨折者中血管损伤率为4.9%，多为高能量损伤骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁弹性较差，较易发生血管损伤。动脉损伤后局部形成膨胀性血肿，疼痛明显。肢体苍白或发绀、皮肤感觉异常。一些病例由于侧支循环，肢端仍有血液供应。动脉造影可确定血管损伤的部位及性质。证实诊断后，应尽早手术探查。固定骨折，同时修复损伤的血管，可行大隐静脉移植或人工血管移植。并发症 b.臂丛神经损伤：肱骨近端骨折合并臂丛神经损伤发生率为6.1%。有的报道高达21%36%，以腋神经最多受累，肩胛上神经、肌皮神经和桡神经损伤也偶有发生。腋神经损伤时，肩外侧皮肤感觉丧失，但测定三角
9、肌纤维的收缩更为准确、可靠。腋神经损伤时，可采用肌电图观察神经损伤恢复的进程。绝大多数病例在4个月内可恢复功能，如伤后23个月仍无恢复迹象时，则可早期进行神经探查。c.胸部损伤：高能量所致肱骨近端骨折时，常合并多发损伤，应注意除外肋骨骨折、血胸、气胸等。诊断 外伤史多种暴力均可引起。临床表现主要依据肩部肿胀、疼痛及活动受限等。影像学检查常规X线片可显示肱骨外科颈骨折线及成角畸形与移位情况，大多可明确诊断；一般勿需行MRI、CT等检查。治疗 肱骨外科颈接近盂肱关节，骨折又多发生在中老年，特别是老年患者，极易因此引起冻结肩，因此仔细了解病情，选择恰当的治疗方法，保持肩关节一定的活动度，是治疗所必须
10、考虑的。裂纹骨折：用三角巾悬吊患肢23周，当疼痛减轻后尽早开始肩关节功能活动；外展型骨折：骨折有嵌插且畸形角度不大者无需复位，以三角巾悬吊患肢23周，并逐步开始肩关节功能活动；无嵌插的骨折应行手法整复，随后以石膏或小夹板固定34周；内收型骨折：有移位者皆应复位，复位方法有手法及切开两种，并给以适当的外固定或内固定。（1）手法复位外固定 一般需在骨折血肿内麻醉下进行。患者平卧，以内收型为例。一助手用布带绕过患者腋下向上牵拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘关节屈曲90，沿肱骨纵轴方向牵引。当两助手将骨折两断端拉开后，术者两拇指按住骨折部位向内推，其余四指抱住骨折远端向外牵拉，同时外展上臂。
11、向外成角矫正后，再徐徐前屈肩关节过头部，术者用力向后挤压骨折部位以矫正向前成角，一般骨折即可复位。若畸形较大，此法仍不能复位时，可改用以下手法进行复位：术者立于患者前外侧，两拇指置于骨折远段后侧，其余四指环抱肩前侧相当于骨折成角部位，在牵引下持握前臂的助手将上臂逐渐前屈上举过顶，此时术者两拇指抵住骨折远端向前推顶，其余四指由前向后扣挤按压成角部位，如有骨擦感时表示骨折断端相互抵触，成角畸形已矫正，骨折已复位然后根据具体情况应用适当的外固定。常用手法复位方法：(1)超肩关节夹板外固定。(2)石膏绷带固定：患肢取屈肘位，用石膏绷带条环绕肩、肘固定；或者用肩人字石膏固定于上举位23周。以后改为其他固
12、定，此法只适应骨折向前成角难矫正者。(3)外展支架(飞机架)固定：如骨折断端不稳定，复位后不易维持对位时，可用外展支架固定，并沿肱骨纵轴加用皮肤牵引以控制骨折近端向外成角畸形。此法现已少用。无论用哪种方法固定，皆需早期开始功能活动，一般4周左右就可酌情去除固定。（2）切开复位内固定 a.适应证：多数肱骨外科颈骨折可用非手术疗法。以下几种情况考虑手术：外科颈骨折移位严重，复位后不稳定；手法整复外固定失败者；50岁以下病人合并肱骨头粉碎骨折；合并肱骨大结节撕脱骨折有移位并与肩峰下部抵触；不能复位的骺板骨折分离(肱二头肌长头嵌入)；治疗较晚，已不能复位的青枝骨折。b.手术方法：臂丛麻醉，取肩前外侧切口，在三角肌前缘分开部分肌纤维，并在离肩峰止点1cm处横断三角肌，显露骨折处，认清肱二头肌长头腱及两骨折端，撬拨断端复位，以克氏针交叉固定，缝合肌肉及皮肤(图)。c.术后护理：术后当天可起床，臂部固定24天后，三角巾悬吊患肢3周，去克氏针，逐渐练习活动。另外治疗时可采用的固定方式还有使用不吸收的缝合进行固定或改良Ender针加张力带固定，以及T形钢板固定。预后 一般良好，肩关节大部分功能可恢复。老年粉碎型、有肱骨头缺血、坏死及严重移位而又复位不佳者，则预后欠佳。Thank you!
