1、甲状旁腺肿瘤的诊治甲状旁腺肿瘤的诊治【解剖结构概述解剖结构概述】Add Your Text 一般人有一般人有4个甲状旁腺个甲状旁腺,左、右两侧均有上、下两个腺左、右两侧均有上、下两个腺体。体。上甲状旁腺一般在甲状腺侧叶的后面靠内侧,环状软骨水平,近喉返神经进入喉部处。下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外,近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。少数人只有3个甲状旁腺（13%,一侧的2个腺休合併为一）或多至6个甲状旁腺（6%,多余的一个腺体常在纵隔内）。Concept Concept【解剖结构概述解剖结构概述】Add Your Text 上甲状旁腺一般总是在甲状腺的邻近,而下甲状旁腺的位置变化较大,可能在
2、从下颌角至胸腺的任何水平。常见的变异位置：上甲状旁腺可在甲状腺上极血管旁；食管气管沟内；咽及食管之后。下甲状旁腺在颌骨角；颈动脉分叉旁；颈动脉鞘中部；甲状腺下极的脂肪组织内；胸腺内部,胸纵隔大血管旁；心包旁。如果甲状旁腺包埋在甲状腺或胸腺内手术时即寻找困难。如果甲状旁腺在纵隔内,上甲状腺一般在后纵隔而下甲状旁腺在前纵隔。Concept Concept【解剖结构概述解剖结构概述】Add Your Text 上甲状旁腺由上或下甲状腺动脉供血上甲状旁腺由上或下甲状腺动脉供血,下甲状旁腺由下甲状旁腺由下甲状腺动脉供血。下甲状腺动脉供血。若下甲状旁腺生腺瘤,因重量关系下降至纵隔,在甲状腺后面找不到下甲状
3、旁腺时,沿下甲状腺动脉分支追索常可找到下甲状旁腺。但在胚胎期下降至纵隔的下甲状旁腺由内乳动脉或主动脉分支供血。Concept Concept【解剖结构概述解剖结构概述】Add Your Text 正常的甲状旁腺形态多样,可如卵圆、棒、球、圆盘或叶片。大小平均为531mm,最小221mm,最大1221mm。形状长的一般狭而薄,短的宽而厚。重量平均为3540mg。颜色根据其血供和脂肪的含量而异,可以呈红棕色或黄褐色。质地软,切面与鸡肝的切片相似,这一点可资与淋巴结相区别。正常甲状旁腺是可活动的正常甲状旁腺是可活动的,易与周围的脂肪组织分离,若固定或与周围组织粘连应怀疑癌肿。Concept Conc
4、ept【解剖结构概述解剖结构概述】Add Your Text 甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。主细胞分泌甲状旁腺素。嗜酸性细胞可能是老化的主细胞,正常情况下无分泌功能。主细胞内有脂肪颗粒,基质中有脂肪细胞。功能亢进的甲状旁腺主细胞中消失,所以功能亢进的腺体（增生或生腺瘤）比重比正常的腺体要高,用比重法可以鉴别正常与功能亢进的甲状旁腺。Concept Concept【解剖结构概述解剖结构概述】Add Your Text 甲状旁腺分泌甲状腺素（甲状旁腺分泌甲状腺素（pth）。甲状旁腺有以下的）。甲状旁腺有以下的作用：作用：1.促进近侧肾小管对钙的重吸收,使尿钙减少,血钙增
5、加。2.抑制近侧肾小管对磷的吸收,使尿磷增加,血磷减少。3.促进破骨细胞的脱钙作用,使磷酸钙自骨基质释放,提高血钙和血磷的浓度。4.促使维生d的羟化作用,生成具有活性的1,25二羟d3,后者促进肠道对食物中钙的吸收。Concept【解剖结构概述解剖结构概述】Add Your Text 甲状旁腺素的合成和释放受血清钙离子浓度的控制,二者间呈负反馈性负反馈性关系。血钙过低刺激甲状旁腺素的合成和释放,使血钙上升,血钙过高抑制甲状旁腺素的合成和释放使血钙向骨骼转移,降低血钙。上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。正常人的血钙与血磷间呈相反的关系,血钙高则血磷低,血钙与血磷的乘积衡定,维持在3540。C
6、oncept 病理生理病理生理 Add Your Text 病理生理病理生理（一）甲状旁腺疾病分类 1增生增生 增生的主要是主细胞。一般同时累及四个腺体,但四个腺体增生的程度乲不相同。有的腺体可仅比正常略大,所以不能以腺体的大小判断其是否正常。增生肥大时往往四个腺体均有累及,外形不规则,无包膜,腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变,细胞组织以大型水样透明细胞为主,间有脂肪细胞。由于增生区周围有组织的压缩,形成假包膜易误为腺瘤。Concept 病理生理病理生理 Add Your Text 病理生理病理生理 2腺瘤腺瘤 约占80以上。可占腺体的全部或部分。一般仅累及一个腺体,两个腺体同时有腺瘤的极为
7、少见。腺瘤小者埋藏于正常腺 体中,大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜,常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞,也可由透明细胞组成,腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占90,多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。无论是增生或腺瘤都是细胞成堆排列紧密,病理切片检查有时很难区别,但腺体大小超过2cm者腺瘤可能较大。病理生理病理生理 Add Your Text 病理生理病理生理 3腺癌腺癌 包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分裂、转移等。从细胞形成上很难区别腺瘤或腺癌,遇下列情况应考虑是腺癌：腺体与周围组织粘连。有转移。切除后复发。Concep
8、t 病理生理病理生理 病理生理病理生理（二）甲状旁腺肿瘤分类：（二）甲状旁腺肿瘤分类：1良性肿瘤：甲状旁腺腺瘤 2恶性肿瘤：甲状旁腺癌 3无功能性甲状旁腺肿瘤 4甲状旁腺继发性肿瘤（转移性肿瘤）Concept 病理生理：良性肿瘤病理生理：良性肿瘤 1良性肿瘤：甲状旁腺腺瘤 是由主细胞,嗜酸性细胞,移行嗜酸性细胞等这些细胞混合组成的良性腺瘤,病因不清,尽管先前头颈部照射者显示有些容易发生这样的肿瘤。早期认为血清钙水平增高的原发性甲旁亢患者易出现典型的肾石症和骨病征状,近年来的常规钙检测症状不明显,疲倦,乏力伴轻度抑郁的精神紊乱或无症状,肾石症好发于年轻人,骨矿物质和骨密度降低常见,但明显的骨病仅
9、偶见于严重高钙血症和akp升高的患者。Concept 病理生理：良性肿瘤病理生理：良性肿瘤 （1）主细胞腺瘤（）主细胞腺瘤（chief cell adenoma）瘤细胞呈锥形,核卵圆形,在底端；胞质内主要是核糖体,少量线粒体,粗面内质网排列呈板层状,短而微曲,多在核邻近；分泌颗粒可呈灶性聚集出现,细胞间有镶嵌连接及桥粒.底面有基板。腺瘤的主细胞一般大于周围残留或反应性增 生的腺上皮,胞质嗜酸（暗）或空泡（明）,主细胞可能缺乏脂肪或仅含细小分散的脂肪,而周围残留的甲状腺细胞含一个或几个脂滴。增生结构：实体片状到结节状、梨状滤泡和或腺泡,但也可见菊形团样、乳头状或假乳头状,而混合型结构更常见。Co
10、ncept 病理生理：良性肿瘤病理生理：良性肿瘤 （2）透明细胞腺瘤（）透明细胞腺瘤（clear cell adenoma）少见,细胞透明含多个空泡含丰富的糖原。瘤细胞呈长形,核呈圆形或卵圆形,常染色质及核仁明显；胞质内有大量糖原,丰富的的粗面内质网、溶酶体及脂褐素,细胞间有连接,底面有基板。Concept 病理生理：良性肿瘤病理生理：良性肿瘤 （3）大嗜酸粒细胞腺瘤（）大嗜酸粒细胞腺瘤（oncocytoma）瘤细胞质内充满大量线粒体。组成于大的嗜酸性细胞,细胞排列成实体片状,梨状,吻合索状或混合型,核圆深染,偶见核多形性,也可见明显核仁。Concept 病理生理：良性肿瘤病理生理：良性肿瘤
11、Add Your Text（4）脂肪腺瘤：）脂肪腺瘤：腺瘤内含成熟脂肪组织,散在巢状,索状和或纤细的吻合梨状主细胞,这些病变也称“错构瘤”,异位脂肪腺瘤已有报道。Concept 病理生理：良性肿瘤病理生理：良性肿瘤 Add Your Text（5）非典型腺瘤）非典型腺瘤：这些肿瘤无明确的包膜或血管浸润的征象,但有其他的类似甲状旁腺癌的特征,包括伴或不伴含铁血黄素沉积的宽的纤维带,核分裂和成组瘤细胞在包膜内。这些肿瘤也可能与邻近甲状腺或周围软组织粘连,应当认为是不确定恶性潜能,因此作为非典型腺瘤。Concept 病理生理：恶性肿瘤病理生理：恶性肿瘤 Add Your Text 甲状旁腺癌甲状旁腺
12、癌（adenocarcinoma of parthyroid）癌细胞多边形,胞质内粗面内质网丰富,少量分泌颗粒,核圆形或轻度不规则,异染色质呈小块散在,核边缘处多。可见癌巨细胞,多核,有畸形,核仁大；胞质内线粒体及粗面内质网多。甲状旁腺癌的组织学依据常是多方面的,确切的诊断应当是病变显示血管浸润,神经间隙浸润,穿过被膜进入邻近组织和或转移,血管浸润的判断基本与甲状腺滤泡癌的血管浸润相同,非穿透性被膜浸润是不可靠的的指征,很难也不可能与良性病变性机化后陷入上皮残余相鉴别。分子遗传学：hrpt2突变是甲旁腺癌重要的病因。Concept 病理生理：转移性肿瘤病理生理：转移性肿瘤 Add Your T
13、ext 甲状旁腺继发性肿瘤（转移性肿瘤）甲状旁腺继发性肿瘤（转移性肿瘤）直接侵犯或血行淋巴道转移者,多数无临床症状,但有些患者可出现颈部肿块。转移灶来源：最常见的部位是乳腺、皮肤（恶黑）、肺、肾和软组织。转移瘤多数保留原发肿瘤的细胞组织学特征。Concept 病理变化病理变化 Add Your Text（三）甲状旁腺肿瘤引起的病理变化：（三）甲状旁腺肿瘤引起的病理变化：1骨骼骨骼 主要病变为破骨或成骨细胞增多、骨质吸收,呈不同程度的骨质脱钙,结缔组织增生构成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”,易发生病理性骨折及畸形。新生儿组织中钙化少见。以骨质吸收为主的骨骼病变属全身性。骨病分布
14、以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较为明显。此外也可发生骨硬化等改变。Concept 病理变化病理变化 Add Your Text（三）甲状旁腺肿瘤引起的病理变化：（三）甲状旁腺肿瘤引起的病理变化：2钙盐的异位沉积钙盐的异位沉积 肾脏是排泄钙盐的重要器官，如以排泄时尿浓缩及酸度等改变,常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。Concept 发病机理发病机理 Add Your Text（四）发病机理（四）发病机理：由于甲状旁腺激素分泌过多,钙自骨动员至血循环,引起血钙过高,同时肾小管对无机磷再吸收减少,尿磷排出增多
15、,血磷降低。由于肿瘤的自主性、血钙过高不能抑制甲状旁腺,故血钙持续增高,如肾功能完好,尿钙排泄量随之增加而使血钙稍下降,但持续增多的甲状旁腺激素作用,引起广泛骨质吸收脱钙等改变,骨基质分解、粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多,形成尿结石或肾钙盐沉着症（nephrocalcinosis）,Concept 发病机理发病机理 Add Your Text（四）发病机理：（四）发病机理：加以继发性感染等因素,肾机能常遭受严重损害。后期肾功能不全时,磷酸盐不能充分排出,血磷浓度反见回升,而血钙则可降低,又可刺激甲状腺分泌增多（瘤以外组织发生继发性功能亢进）。本病虽以破骨细胞动员为主,但成骨细胞活动亦有
16、代偿性增加,故血清碱性磷酸酶每见增高。Concept 发病机理发病机理 Add Your Text 甲状旁腺肿瘤大多为单发性,2个以上的多发性腺瘤仅占14。好发于下部的甲状旁腺,多见于4060岁,女性较多。重量0.15g,有完整包膜,红褐色,质软,光滑,表面可见小的结节。镜下主要为主细胞,呈弥漫性或条索状排列,有时形成腺腔或滤泡状,有时也可见灶状分布的水样透明细胞及嗜酸性细胞,间质甚少。与包膜外正常甲状旁腺的组织像明显不同是与原发性增生症的重要区别。常伴有甲状旁腺功能亢进。Concept 发病机理发病机理 Add Your Text 甲状旁腺癌甚少见,其中部分为功能性,可致甲状旁腺功能亢进,好发于3040岁。肿瘤生长较慢,重量可达10g,灰白色,较硬,向周围浸润。镜下,癌细胞较一致,核分裂像较多,细胞呈条索状排列。约1/3病例可见颈部淋巴结转移,偶尔也可有远处血行转移。Concept 发病机理发病机理 Add Your Text 甲状旁腺癌在西方,不足所有甲旁亢的1,而在日本则占5,与甲状旁腺瘤女性为主相反,男女比例相等,发病年龄广。临床表现由于过量的pth分泌,但有几个特征更常见于甲
