1、羊膜在眼科的应用羊膜在眼科的应用 江西住友生物工程技术有限公司 概述 20世纪40年代，英国人Rotth首次报告应用人的胎盘膜，即羊膜和绒毛膜治疗眼科疾病睑球粘连，共6例患者。1例成功，5例胎盘膜进行性皱缩和溶解。上世纪90年代中期，随着对羊膜生物学特征的深入了解，Kim.Tseng.Lee等医生应用羊膜治疗眼表疾病获得成功，羊膜作为一种生物材料，在眼科学领域尤其在眼表重建术中，始被公认为是一种革命性改进的生物材料。国内自2000年起，陆续有关羊膜移植治疗眼表疾病的病例报道，它的应用领域现逐渐向青光眼等疾病中延伸。同时，据国外临床报道，羊膜亦可作为皮肤烧伤的移植物覆盖创面，人工鞘膜的替代物，以
2、及在头部、腹部、骨盆腔手术中预防组织粘连。羊膜 羊膜的组织结构 羊膜自内向外分五层 上皮细胞层：由单层无纤毛立方上皮细胞组成 基底层：位于上皮细胞下的网状组织 致密层 纤维母细胞层 海绵层 羊膜的组织结构 制备羊膜时，将绒毛膜去掉。合格的羊膜材料只包括单层上皮细胞，基底膜，无血管和基质成分（如成纤维细胞、胶原和其他非细胞成分）。羊膜光滑、无血管、神经及淋巴，具有一定弹性。正常羊膜厚约0.02-0.5，是人体中最厚的基底膜。羊膜的组织结构 羊膜的特性 取材容易，使用方便，可在低温下长时间保存。不含有HLA-A、B或DR抗原，因此，移植后几乎不发生免疫排斥反应。羊膜细胞能分泌多种抗体，多种溶菌酶，
3、裂解体和补体，具有抗病毒和杀菌作用与唇粘膜，鼻粘膜移植相比，移植后发生感染的风险较小。羊膜的特性 羊膜含有抑制细胞因子表达和调节角膜细胞凋亡的成分，可以避免炎性细胞，细胞因子诱发的角膜基质细胞和胶原纤维的过度增生以及新生血管的形成，抑制局部炎症反应，阻止新生血管和疤痕形成。羊膜中的基底膜含有IV、V型胶原和层粘连蛋白能分泌多种细胞因子，如碱性成纤维生长因子，肝细胞生长因子，转化生长因子等，在伤口愈合中起重要作用。羊膜具有较强的抗粘连性，对严重OSD所引起的睑球粘连与结膜穹窿缩窄十分有利。羊膜的作用机制 作用机制羊膜移植的作用机制主要有5个方面 延长上皮细胞的生命，维持其克隆形成 刺激上皮细胞的
4、分化 在置于含有成纤维细胞的结膜时能刺激杯状细胞的分化 通过抗蛋白酶的活性，清除炎症细胞 能抑制转化因子的信号传递和抑制正常成纤维细胞分化为肌成纤维细胞 羊膜在眼表重建中的作用 1.基底膜为干细胞提供“肥沃的土壤”。2.其中各种蛋白成分能促进上皮分化，增生。3.增强蛋白粘附性，在上皮创伤愈合中作用重大。4.羊膜含有的蛋白酶抑制因子通过抑制蛋白酶而发挥其抑炎作用。5.同时羊膜含有的抑制细胞因子表达和细胞调亡的成分，可避免炎症细胞和细胞因子诱 发的角膜基质细胞和胶原纤维的过度增生，从而抑制局部炎症，促进表面愈合而不 留瘢痕。5个方面的临床效果 由以上5个方面的作用机制使临床达到：加速上皮化 维持正
5、常上皮表型，减轻炎症反应，减轻血管化 减少瘢痕形成等 羊膜应用于眼科疾病-翼状胬肉 翼状胬肉又称“胬肉攀睛”，是临床上最为常见的眼科疾病之一，也是最为古老的眼病之一，它是局部球结膜纤维血管组织呈三角形增生而侵犯角膜的一种疾病，形似蝉翼，故被称为“翼状胬肉”。翼状胬肉不仅可以引起眼部刺激症状、影响美观，还会不同程度的影响视力 羊膜应用于眼科疾病-翼状胬肉 异状胬肉的高发人群为户外工作者及生活在炎热、日照时间长地区的人口；翼状胬肉的患病率随年龄的增长而增加，某些患者有明显的家族史，与性别无明显的关系。主要与遗传和环境有关，紫外线、风沙、粉尘、干燥等都是影响发病的重要因素。羊膜应用于眼科疾病-翼状胬
6、肉 主要症状有：视力下降、畏光、异物感、眼红、眼干、眼球运动受限等。一旦患有翼状胬肉，应及早治疗，晚期将严重影响角膜的透明度并引起极大的散光，即使将来手术二者也很难消除，从而严重影响视力及美观。羊膜应用于眼科疾病 目前效果最好的术式是“胬肉切除自体干细胞移植术”，即切除胬肉后，自颞侧或上方取带有自体干细胞的结膜瓣覆盖于胬肉切除处并缝合，取结膜植片的球结膜切口直接缝合即可，术后极少复发。采用常规的巩膜暴露术，术后复发率45%，采用自体结膜移植，复发率为2.6%，采用AMT者，术后复发率为10.9%。AMT虽不如自体结膜移植疗效明显，但对于合并睑球粘连或需要做白内障或青光眼手术者，AMT无疑是一个
7、最好的手术选择。羊膜应用于眼科疾病 (1)年龄因素（低于40岁者复发率较高）。(2)术后接受紫外线照射较多或生活工作环境较差者。(3)术后结膜反应特别严重，如明显的水肿、充血等。(4)手术的操作及手术方式的选择。羊膜应用于眼科疾病-烧伤 化学物品的溶液，粉尘或气体进入或接触眼内，都可引起眼部损伤，统称为化学性烧伤。多发生在化工厂、实验室或施工场所。其中最多见的为酸性和硷性烧伤。酸性烧伤 酸性物质对蛋白质有凝固作用。强酸能使组织蛋白凝固坏死，由于凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固层，能阻止酸性物质继续向深层渗透，因此组织损伤相对较轻。硷性烧伤 硷能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透扩散到组织深
8、层和眼内，使细胞分解坏死。因此，硷性烧伤的性质与结果要比酸性烧伤严重得多。羊膜应用于眼科疾病-烧伤 化学烧伤、热烧伤等所引起的严重OSD，对于双眼结膜的大片瘢痕、睑球粘连以及穹窿缩窄分离松解后的创面修复，羊膜能提供一个含基底膜和基质成分的胶原支架，以使受体及结膜或角膜表型的上皮细胞扩展或移行其上，达到重建眼表（结膜或角膜上皮）的目的。羊膜应用于眼科疾病 睑球粘连 羊膜应用于眼科疾病 持续性角膜上皮缺损和角膜溃疡 外源性原因 如感染、干眼症、眼表化学烧伤及外伤等 内源性原因 如神经营养因素、神经麻痹、角膜软化等 羊膜应用于眼科疾病 蚕蚀性角膜溃疡 AMT术后具有促进炎症细胞凋亡，减轻炎症和抑制新
9、生血管形成的作用，减少免疫活性成分的浸及作用；另外，亦可能是AMT术后改变了免疫反应的靶组织性质有关。羊膜应用于眼科疾病 角膜缘干细胞缺陷 AMT联合角膜缘移植可成功治疗该类疾病（如Stevens-John-son综合症、进行性眼瘢痕性类天疱疮及眼部化学烧伤等），可先行AMT，或同时进行角膜缘移植。羊膜应用于眼科疾病 减轻PRK或PTK术后haze形成 羊膜可以减少准分子激光角膜切削术后的雾状混浊。动物实验研究表明，羊膜覆盖组较对照组角膜细胞的凋亡减轻、基质纤维细胞的活动程度降低，从而有利于减轻角膜的雾状混浊(haze)形成。羊膜应用于眼科疾病 干眼症 可在干眼症患者的泪小点处覆盖一块羊膜，起
10、到闭塞泪点的治疗作用。羊膜应用于眼科疾病 大泡性角膜病变 AMT治疗无晶体、人工晶体或角膜移植失败后所引起的大泡性角膜病变，可明显减轻疼痛（羊膜可降低角膜感觉神经刺激）、促使上皮愈合，与结膜瓣遮盖术相比较，并能获得一个较好的美容外观。有作者用AMT联合巩膜移植治疗Marfan综合症的巩膜穿孔。另有运用AMT联合组织粘合剂治疗角膜穿也取得极佳效果，术后1月视力达20/25。修补青光眼滤过泡 利用羊膜能抑制纤维细胞增殖的特性，用于青光眼手术后修补渗漏的过滤泡，用羊膜代替结膜瓣，减少滤过泡瘢痕的形成，使眼压下降更理想。羊膜植入治疗青光眼 抗青光眼手术主要作用是防止房角阻塞，加速房水的排泄和减少房水生
11、成。小梁切除术和非穿透深层巩膜切除术是治疗闭角型和开角型青光眼的主要术式。小梁切除术巩膜瓣易形成瘢痕，影响手术疗效。目前术中联合应用抗代谢药物如丝裂霉素，与氟腺嘧啶等抗代谢药物眼球组织产生毒性作用，导致角膜损伤，结膜伤口渗漏，持续性低眼压，滤过泡苍白等许多副作用。羊膜植入治疗青光眼 非穿透深层巩膜切除术所用的透明质酸钠生物胶价格昂贵，不宜临床推广。羊膜因具有抗粘连性，防止巩膜瓣层间过早的瘢痕形成，可良好的控制眼压。羊膜植入治疗青光眼 有报道，抗青光眼术中用羊膜植入，术后3月观察，羊膜仍然可查及，术后1年，虽然羊膜已全部吸收，但房水滤过通畅。目前文献报道，由于新鲜羊膜中含有各种活性成分，这些活性成份是否会对内眼手术有影响还不得而知，目前新鲜羊膜还仅限应用于眼表疾病。羊膜植入治疗青光眼 保存羊膜不含任何生物活性组织，作为生物膜片位于巩膜瓣下，具有一定的占位作用，阻止术区组织瘢痕化，保持滤过通道通畅，并且可以产生一定的阻力，不会象使用抗代谢药物那样，因术后滤过阻力太小而产生持续性低眼压，亦不会产生抗代谢药物的毒副作用。羊膜无免疫原性，术后不发生免疫排斥反应，无角膜上皮缺损，前房出血，黄斑水肿等并发症。从理论与临床实践观察中，羊膜植入取合小梁切除术及非穿透性深层巩膜切除术安全，疗效确切，是抗青光眼手术经济安全、效果满意的改良手术。小梁及虹膜切除 青光眼巩膜瓣下植入羊膜
