1、气管支气管结核病 一、概述 二、感染途径 三、病理改变 四、分型 五、临床表现 六、实验室检查 七、影像学检查及其评价 八、纤维支气管镜检查 九、诊断与鉴别诊断 十、治疗 十一、预后 一、概述 气管、支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病（endobronchial tuberculosis.EBTB）。多数继发于肺结核，也可单发。少数继发于支气管淋巴结结核。1698年Morton首次描述结核性支气管炎。1928年开始使用硬质支气管镜诊断支气管结核。我国最早报道支气管结核是苏应衡、诸荣恩（1951年）、邬学俊（1952年），随着纤维支气管镜检查的临床广泛运用，有助于对气管、支气
2、管结核的诊断和治疗的研究。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜，结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。活 动 性 肺 结 核 中 大 约1040%伴有EBTB。据文献报道：肺结核尸检、肺切除标本、支气管检查比较，发现支气管结核发病率为1060%，尸检为1070%，切除肺叶标本为4094.5%。总之，尸检发现肺结核者合并有气管、支气管内膜结核者达4080%。国内张君榘统计523例肺切除标本，发现
3、纤维空洞和肺结核球引发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。据国内外资料显示，支气管结核发病率农村高于城市，城郊高于城市。主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核的好发部位。左主支气管多于右主支气管，可能与左主支气管纤弱、细长有关。支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。支气管结核临床误诊或漏诊率高，有报告达85%。气管、支气管结核的病期和能否及时正确治疗是决定预后的关键。早期炎性浸润、渗出，疗效明显。中、晚期出现肉芽增殖和纤维疤痕时疗效不佳。EBTB在发病46个月内支气管狭窄发生率可达68%，并可引起肺不张，反复感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡的主要原因。二、感染途径 （一）直接植
4、入 系最常见的感染途径 结核空洞或肺内病灶内结核菌，通过引流支气管时，直接植入粘膜，或经粘液腺管口侵入支气管壁。（二）支气管旁淋巴结侵犯 干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、穿破邻近的支气管壁，使支气管受累。多见于儿童和青年患者。（三）直接侵犯 指肺内病变中的结核菌，直接侵犯邻近支气管。（四）淋巴、血行感染 结核菌沿支气管周围的淋巴结、血管侵入支气管。病变先发生在粘膜下层，然后累及粘膜层。血行感染机会极少见。三、病理改变（一）早期 粘膜表面充血水肿、分泌物增加，粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。与非特异性炎症不易区别。（二）粘膜萎缩和纤维组织增生，或干酪坏死，形成深浅不一，大小不等的结核性溃疡，底
5、部充满肉芽组织，表面覆以黄白色膜样干酪物。肉芽组织向管腔内增长，可使管腔狭窄或阻塞。并可导致肺不张、肺气肿、张力性空洞，支气管扩张等并发症。（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃，穿透支气管壁，形成溃疡与瘘孔，多为单发。干酪物排空后，淋巴结可形成空洞，成为排菌源泉或因阻塞支气管导致肺不张、小叶性干酪性肺炎等。（一）按支气管结核来源：（1）单纯支气管结核 指胸片无结核病变或仅有少数稳定 结核病灶。（2）结核性支气管炎 指继发于肺结核者。（3）淋巴结性支气管结核 指继发于支气管淋巴结结核。四、分型 （二）按切除肺和剖检肺病理标本：（1）继发性支气管结核 （2）单纯性支气管结核 （3）孤立性支气管结核 （
6、4）淋巴结性支气管结核 （三）按支气管镜检下分：1998年，有作者提出支气管结核 分为 （1）充血水肿型。管壁粘膜局部充 血水肿，管腔有不同程度狭窄或闭塞。（2）增殖型。管壁肿块突出管腔，肿块表面光滑或糜烂，常覆盖灰白色 坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或 闭塞。（3）溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基底及边缘有肉芽组织。（4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维化所致，管壁可有瘢痕，由于纤维收缩，管腔多有不同程度狭窄或变形甚至闭塞。（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破 形成窦口，咳嗽时可见窦口有脓汁或干酪物溢出。2000年，有作者提出分为：炎性浸润型 溃疡坏死型 肉芽增殖型
7、瘢痕狭窄型 以上分型，我们的体会是，纤支镜下所见病理变化常以某种改变为主，且与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。五、临床表现 气管支气管结核临床表现起病缓慢，症状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。（一）据国内1991年1998年10所医院516例综合分析表明（中国防痨杂志2000年1期P5054）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%，少数伴刺激性呛咳；发热35%；咯血30.3%（绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷气促16.9%；乏力、盗汗20%；喘鸣7.8%，少数病例无临床症状。（二）据国外资料报告（中华结核和呼吸杂志2000年5期P306307）：咳嗽71100%；咯痰4195%；发
8、热2450%；盗汗50%；呼吸困难19.7%；体重减轻2.630%；咯血19.7%25%；胸痛15%；喘息1015%；声嘶10%；局 限 性 喘 鸣 音 3%；无 临 床 症 状2.624%。男女比例为女性略多于男性，平均年龄3646岁，以青中年为主。（三三）2001 年年 6 月月，湘 雅 医 院 呼 吸 内 科 在 一 组湘 雅 医 院 呼 吸 内 科 在 一 组 145 例纤支镜下活检病理证实为支气管结核的分析报告中例纤支镜下活检病理证实为支气管结核的分析报告中，女性女性92例例，男性男性53例例，年龄年龄50岁岁45例例，全部病例均有咳嗽全部病例均有咳嗽，系刺激性咳嗽者系刺激性咳嗽者1
9、8例例，血痰者血痰者33例；长期低热者例；长期低热者11例例，反复高热者反复高热者4例；食欲例；食欲不振不振，胸痛胸痛、消瘦乏力者消瘦乏力者5例；声嘶例；声嘶3例；气促例；气促2例；肺例；肺部湿罗音部湿罗音15例例，干性罗音者干性罗音者12例例（其中局部哮鸣音者其中局部哮鸣音者5例例，满肺哮鸣音者满肺哮鸣音者1例例）。所有患者均缓慢起病所有患者均缓慢起病，症状症状 迁延不愈迁延不愈。从症状出现到确诊时间从症状出现到确诊时间，1月以内者月以内者26例例，25月月70例例，6月以上者月以上者49例例，其中一年以上者其中一年以上者22例例。六、实验室检查 （一）细菌学检查 国内痰液常规抗酸染色镜检阳
10、性率，4.368.8%，多数报道在30%以下。国外报道，痰液结核菌培养阳性10.7%100%。儿童胃液结核菌阳性率较高。究其原因是多方面的，如引流支气管不通畅，含结核菌的坏死物不易排出体外，毛刷不易刷取结核性分泌物，痰含菌量少，病灶为粘膜下浸润，增殖病灶处于相对静止状态，以及病例选择和检测方法不同等。国内有报告在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管探入病变亚亚段细支气管吸取分泌物厚涂片检查，其阳性率可达20.8%。近年多主张，采用毛刷涂片，支气管灌洗液涂片、培养，特别术后痰涂片等联合应用，以提高检测的阳性率。（二二）组织组织、细胞学检查细胞学检查 目前认为目前认为，经纤支镜检查和采样做组织和细胞学检
11、经纤支镜检查和采样做组织和细胞学检查是诊断本病查是诊断本病（EBTB）最重要手段最重要手段，特别是对细菌特别是对细菌学检查阴性的学检查阴性的EBTB诊断价值更大诊断价值更大。国外作者国外作者1993年报年报道道，本病组织理学改变主要是：干酪样本病组织理学改变主要是：干酪样、非干酪样肉非干酪样肉芽肿芽肿，有类上皮细胞有类上皮细胞、淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润。典型者占典型者占36%。艾滋病艾滋病（AIDS）合并合并EBTB者缺乏结核性肉芽肿者缺乏结核性肉芽肿的特征性改变的特征性改变。EBTB细胞特征是坏死较为彻底细胞特征是坏死较为彻底，坏坏死物水分少死物水分少、含脂多含脂多，易干燥呈颗粒状易干燥呈颗
12、粒状。结核结节周结核结节周围无游离的纤毛柱状细胞围无游离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极纤毛柱状细胞排列仍有极性性，游离缘清晰游离缘清晰，柱状结构存在柱状结构存在。核呈桑椹样排列核呈桑椹样排列。以上特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞以上特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。国外作者报告认为国外作者报告认为，细胞学检查阳性率并不低于细胞学检查阳性率并不低于细菌学检查细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的在一定程度上可弥补细菌学检出率低的状况状况。在一组在一组746例纤支镜下支气管灌洗液细菌形态学例纤支镜下支气管灌洗液细菌形态学检查中检查中，23例确诊例确诊EBTB者中
13、者中，仅一例抗酸染色涂片阳仅一例抗酸染色涂片阳性性。（三）聚合酶链反应（PCR）及免疫学技术检查 吴雪琼等报告831份结核性支气管肺泡灌洗液（BALF）的PCR、涂片、培养三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%、25.3%，而对照组26份BALF的PCR检查均阴性。陈章等1999年报告62例EBTB患者的BALF中的结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%、30.9%，认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗回收量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。检测组织标本中结核分支杆菌检测组织标本中结核分支杆菌DNA是一种先进是一种先进技术方法技术方法。胡敏等采
14、用聚合酶链原位扩增法检测肺石胡敏等采用聚合酶链原位扩增法检测肺石蜡切片中结核分支杆菌蜡切片中结核分支杆菌DNA，阳性区域有杆阳性区域有杆、棒状或棒状或点状深蓝色小体存在点状深蓝色小体存在，阳性率达阳性率达80%，而常规抗酸染而常规抗酸染色阳性率色阳性率16.6%。马路等马路等1999年报道年报道，用巢式聚合酶反应用巢式聚合酶反应（NPCR）检测活组织中结核分支杆菌检测活组织中结核分支杆菌DNA。该法用内引物和第该法用内引物和第二次放时循环次数少二次放时循环次数少，减少背景带增加特异性的方法减少背景带增加特异性的方法，最后产物以内引物特异性为基础放大最后产物以内引物特异性为基础放大，克服污染克服
15、污染，在在110例标本中例标本中，阳性率达阳性率达76%，明显高于组织病理学的明显高于组织病理学的13%，刷检涂片的刷检涂片的19%，术后痰检的术后痰检的22%和培养的和培养的15%。对照组确诊为肺癌的对照组确诊为肺癌的43例例，NPCR无一例阳性无一例阳性。认为对胸片正常认为对胸片正常，痰菌阴性痰菌阴性，未见典型结核改变的支未见典型结核改变的支气管结核等颇有诊断价值气管结核等颇有诊断价值。七、影像学检查及其评价 （一一）普通普通X线胸片检查线胸片检查 1、普通普通X线胸片检查对气管线胸片检查对气管、支气管结核的支气管结核的诊断缺乏特征性诊断缺乏特征性，且发病早期的胸片检查常无且发病早期的胸片
16、检查常无异常异常，是导致误诊是导致误诊、漏诊的主要原因之一漏诊的主要原因之一。2、气管气管、支气管结核一般所见的异常改变多为支气管结核一般所见的异常改变多为肺不张肺不张、肺膨胀不全肺膨胀不全、阻塞性肺炎阻塞性肺炎、局限性肺局限性肺充气过度充气过度、肺内炎性病灶肺内炎性病灶、纵膈淋巴结肿大纵膈淋巴结肿大、张力性空洞张力性空洞、毁损肺等毁损肺等。3、据据2000年年5月王巍等综述月王巍等综述，EBTB的的X线的胸线的胸片表现各异片表现各异，与支气管与支气管、肺肺、胸膜胸膜、纵膈病变纵膈病变密切相关密切相关。肺斑片状浸润影肺斑片状浸润影 2941%胸腔积液胸腔积液 5.3%肺不张肺不张 2849%空洞空洞 26%肺实变肺实变 36%毁损肺毁损肺 5.2%肺内非活动性病灶肺内非活动性病灶 1333%胸片无异常者胸片无异常者 340%肺门增大肺门增大 815.8%4、2001年年6月湘雅医院呼吸内科报告月湘雅医院呼吸内科报告，145例患者的例患者的胸部胸部X线表现各异线表现各异，计有：计有：12例胸片无明显异常例胸片无明显异常，肺内片状阴影肺内片状阴影51例例（上肺野上肺野10例例，中肺野中肺野
