1、2023/2/26 1 昏厥、昏迷、猝死鉴别 余丽敏主任、劳成峰住院医师 2023/2/26 2 一、晕厥、昏迷、猝死概述 晕厥 由于一时性广泛的脑缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暂的意识丧失。昏迷 意识完全丧失，呼之不醒。根据其严重程度，昏迷又可分为轻、中、重及极重度。猝死 自然发生、出乎意料的突然死亡，WHO定为发病后6小时内死亡者为猝死，国内定为24小时。2023/2/26 3*病因及发病机制 1.晕厥 脑是利用葡萄糖作为能源的高代谢器官。当脑缺血时，脑皮质功能首先发生障碍。供血中断10秒，脑电活动即停止，故供血中断几秒就可发生神志障碍，甚至出现惊厥。常见原因：(1)反射性：因各种原因引起
2、的回心血量减少，心排血量降低，导致脑缺血、缺氧而发生晕厥，为体内调节血压与心率的反射弧障碍所致。2023/2/26 4 1)单纯性晕厥：又称血管减压性晕厥。多发生于体弱的年轻女性。引起发作的原因有站立过久、恐惧、激动、晕针、剧痛等。晕厥前多有先兆，当躺下后，多在几秒到几分钟清醒。2)颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏的患者，一侧或双侧颈动脉窦受刺激后，即可引起明显的血压下降、心跳过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多无先兆。其病因为颈动脉硬化、颈动脉窦处外伤等。2023/2/26 5 3)咳嗽性晕厥：又称咳嗽晕厥综合征。好发于50岁左右的男性，典型发作为剧烈咳嗽之后发生一时性意识丧失。多在10秒左右恢复
3、，常发生于立位，无晕厥先兆。发生的原因可能因为胸腔内压升高，影响静脉回流。或由于剧咳引起迷走神经兴奋，使心率过缓，从而导致脑供血不足。4)排尿性晕厥：于排尿之中或排尿后不久发生的一种反射性晕厥。青壮年男性多见，多在夜间睡眠起床排尿时发生，可因意识不清而跌倒。发生的原因可能为排尿时屏气动作，使胸腔压力增高，影响静脉回流；也可能是扩张的膀胱突然排空后，使迷走神经兴奋，导致心率减慢、心输出量减低等因素所致。晕倒持续达1-2分钟，可自行苏醒。2023/2/26 6 5)吞咽性晕厥：在吞咽时因吞咽动作引发的晕厥，称为吞咽性晕厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常为诱发的因素，引起迷走神经过度兴奋，使心跳过
4、缓、血压下降，导致脑供血不足。6)直立性晕厥：在直立时，血压明显下降，导致脑供血不足而发生晕厥：在平卧位时，血压回升，症状也随之消失。升血压的机制出现障碍，在由卧床转为突然站立时，因血压下降而发生晕厥。晕厥前多无先兆症状。常见于交感神经切除术后、脊髓痨、ShyDrager综合征、服用某些降压药物如胍乙啶。2023/2/26 7 (2)心源性晕厥：因心排血量突然减少所致，多无明显的先兆。晕厥的发生与体位无关，但可有心功能不全的临床表现。常见引起心源性晕厥的原因有：1)心律失常：多见于完全性房室传导阻滞、病态窦房结、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等。2)心脏搏出障碍：见于急性心包填
5、塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄。2023/2/26 8 (3)低血容量性：常见于大量出血、严重脱水等。(4)脑源性晕厥：由于脑动脉病变、痉挛而发生一过性、短暂脑供血不足，发生晕厥，常见于高血压脑病、椎基底动脉供血不足、无脉症、颈椎病等。(5)代谢性晕厥：常见于低血糖、因过度换气发生的呼吸性碱中毒。2023/2/26 9 2.昏迷 病因很多，大致可分为以下几种：内科：(1)中枢神经病变 1)局限性病变：常见的有脑出血、脑栓塞、脑血肿、脑外伤、脑肿瘤等。2)弥漫性病变：常见的有脑炎、脑膜炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。(2)全身性疾病：常见的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗
6、性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症、一氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷中毒等。2023/2/26 10 外科：重度创伤、严重失血 2023/2/26 11 发病机制 1意识的生理基础 意识是由两部分内容组成，即醒觉状态及意识内容。2意识障碍的分类 意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。(1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、昏睡、昏迷。(2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄状态。2023/2/26 12 3.猝死 病因及发病机制 心源性猝死者大多数有心脏结构异常，主要包括冠心病、肥厚性心机病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病
7、变和心内异常通道。可能诱发因素包括：自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度疲劳、情绪压抑及致室性心律失常的药物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常见的基础心脏结构异常。2023/2/26 13 上述心脏结构异常加上某些诱发因素及功能性改变，可影响了心肌的稳定性，是诱发致命性心律失常的基础。2023/2/26 14*病史询问要点 1.晕厥 (1)在何种情况下发作：发作起始时的体位；与劳动及饮食的关系；与情绪激动的关系 (2)发作的缓急及持续时间长短 (3)伴随症状 2023/2/26 15 2.昏迷 1)昏迷是否为首发症状 2)是否有服毒、服药或者接触有毒物质 3)是否有脑外伤 4)起病方式 是急性
8、发生还是逐步产生。2023/2/26 16 5)既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾等内脏疾病。6)是否有化脓性中耳炎等五官慢性感染 7)是否伴有发热 2023/2/26 17 3.猝死 （1）起病缓急 （2）伴随症状 如意识丧失、脉搏扪不到、短阵抽搐、呼吸断续或呈叹息样呼吸、呼吸停止 2023/2/26 18*思维程序 第一步 是否为晕厥/昏迷/猝死 晕厥是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态，与持久而不易迅速逆转的知觉丧失“昏迷”有别。猝死是意识消失同时伴心脏骤停，与晕厥/昏迷有别，诊断不难，但需要快速判断。目前几乎未见报警者能报警“猝死”，所以每个报警原因“晕厥”或“昏迷”
9、，接警者都要首先排除猝死的可能。2023/2/26 19 尚需与癔病相鉴别，常见于强烈精神刺激后，病人对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象，瞳孔光反应灵敏，无神经系统阳性体征，这在神经科急诊工作并不少见。2023/2/26 20 若为晕厥 第二步 晕厥的病因是什么 包括心源性晕厥、血管抑制性晕厥、直立性低血压晕厥、颈动脉窦晕厥、生理反射性晕厥、脑血管晕厥、代谢性疾病引起的晕厥、精神神经疾病所致的晕厥。第三步 是否是心源性晕厥【阿斯综合征(AdamsStrokessyndrome)】第四步 如何处理 2023/2/26 21 若为昏迷 第二步 是脑部疾病还是脑部以外的脏器或全
10、身代谢性疾病 1.脑部病变 泛分为局限性和弥散性 2.脑部以外脏器或全身性疾病 这组疾病主要指心、肺、肝、肾和内分泌器官以及中毒、缺氧、水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等疾病。第三步 如何处理 2023/2/26 22 若为猝死 立即进行CPR 2023/2/26 23 二、目前调度工作面临的困难 1.调度工作性质特殊性 只能通过电话了解现场情况 2.报警者的综合素质高低以及配合程度很大程度上制约了调度的准确性 3.调度员、急救员的互动积极性不高，院前急救员较少见反馈改进意见 4.调度员长期脱离临床第一线，专业知识逐渐退化 5、部分不是临床专业缺乏专业知识 2023/2/26 24 调度需要重视的几
11、个问题 1.出车单上报警原因“晕厥”/“昏迷”，有经验的出车医生会把除颤机、气管插管设备带到现场（主要指住宅、厂矿等），而一般出车医生就根据报警原因主观确定，尽管车上备有除颤机等复苏器材，而没有带到病人身边，一旦需要使用，医护人员将陷于被动，早期复苏成功率也会下降。2.调度工作与急诊工作均强调“快接诊、快处理”，在强调快的同时，如何兼顾“准”，如何从实际工作中大量接警的“量变”实现接警的高效高质的“质变”。3.调度工作的思维特点如何 2023/2/26 25 相关的名词解释及临床意义 1.格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)昏迷分级和计分法 2.不同昏迷程度的鉴别表 202
12、3/2/26 26 睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 正常睁眼 4 回答问题正确 5 按吩咐动作 6 呼唤时睁眼 3 回答问题错乱 4 刺激时能定位 5 刺激时睁眼 2 词句不清 3 刺激时躲避 4 无反应 1 只能发音 2 刺激时肢体屈曲 3 无反应 1 刺激时肢体过伸 2 无反应 1 注：GCS满分为15分，3分为最低值；评分越低，病情越重，预后越差；8分者为重症 2023/2/26 27 不同昏迷程度的鉴别表 轻度 中度 重度 极重度 对痛刺激反应 有 重度刺激有 无 无 对光反应 有 迟钝 无 无 角膜反射 有 迟钝 无 无 腱反射 有 减低 无 无 肌张力 轻度减低 减
13、低或增强 减低 减低 病理反射 可有 有 有 有 呼吸功能 正常 正常 有改变 维持不佳 循环功能 正常 有改变 明显异常 维持不佳 2023/2/26 28 合理调度的基本原则 善于识别每个报警者所描述的危险因素，通过简单提问排除可能存在的危险因素。2023/2/26 29 CPR生存链调度工作的重要性 心源性猝死病人能早期判断，指导报警者早期心肺复苏，能准确提供急救网络信息，使医护人员将专业的心肺复苏技术尽可能早应用到需要的病人身上，提高院前抢救成功率，最大可能的减少病人致残、致死率，在广大珠海市民心中树立“120急救”的良好形象。2023/2/26 30 近20年来疾病谱的变迁 2023
14、/2/26 31 临床常见的处理方法 心源性晕厥 按心搏骤停和心肺复苏原则抢救 血管迷走神经性晕厥 立即平卧，使病人卧于通风处，抬高下肢，去除或治疗病因，常迅速恢复。直立性低血压晕厥 平卧后意识即可恢复 颈动脉窦综合征 根据病情缓急用阿托品皮下、肌肉或静脉注射，可考虑用人工心脏起搏治疗 2023/2/26 32 生理反射性晕厥 立即平卧，抬高下肢，常迅速恢复 脑血管病晕厥 改善脑血流 代谢性疾病 性晕厥 应针对病因治疗 2023/2/26 33 昏迷病人要抓住主要矛盾，先行抢救，尽快明确病因，针对病因治疗。解除上呼吸道梗阻：病人头部偏向一侧利于口腔分泌物引流；口腔放置咽导管，减轻舌后坠对呼吸道的影响；加强吸痰，吸氧；气管插管或切开、人工呼吸等。维持循环功能：收缩压80mmHg，尿量少于20ml/h者，应给 予升压药，保证重要脏器血液供应，如阿拉明、多巴胺等 降低颅内压：常用20%甘露醇溶液、速尿等脱水及地塞米松减轻脑水肿 如降温、抗感染、控制抽搐、注意水、电解质和酸碱平衡等 针对病因治疗 昏 迷 2023/2/26 34 猝死病人应立即进行CPR！2023/2/26 35
