1、 支气管肺炎支气管肺炎 支气管肺炎支气管肺炎 课时安排：课时安排：4 4节节 教学课型：理论课教学课型：理论课 教学目的要求：教学目的要求：掌握掌握:1 1、支气管肺炎的诊断支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗鉴别诊断及治疗 2 2、肺炎合并心衰的诊断标准肺炎合并心衰的诊断标准 熟悉熟悉:1 1、支气管肺炎的病理生理支气管肺炎的病理生理、并发症的治疗并发症的治疗 2 2、几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点 支气管肺炎 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点重点:1 1、支气管肺炎的临床表现与重症肺炎支气管肺炎的临床表现与重症肺炎特点特点 2 2、支气管
2、肺炎诊断支气管肺炎诊断、鉴别诊断及治疗鉴别诊断及治疗 难点难点:重症支气管肺炎重症支气管肺炎 教学方法：课堂讲授教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学 病因病因 最常为细菌和病毒最常为细菌和病毒 细菌细菌(Bacteria)(Bacteria)病毒病毒(Virus)(Virus)-mainlymainly 支原体支原体(Mycoplasma)(Mycoplasma)衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等subordination subordination 病因病因 细菌细菌 以肺炎链球菌多见以肺炎链球菌多见 肺炎链球菌
3、肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌肺炎杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 军团菌军团菌 病因 病毒 有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等 以呼吸道合胞病毒占首位。发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主 病因病因 传播途径传播途径 细菌和病毒细菌和病毒 常由呼吸道入侵常由呼吸道入侵，少数经血行传播少数经血行传播 病理病理 肺组织充血肺组织充血、水肿水肿、炎性浸润炎性浸润。肺泡内充肺泡内充满渗出物满渗出物，经肺泡壁通道经肺泡壁通道（kohnkohn孔孔）向向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片若病变融合
4、成片，可累及多个肺小叶或更可累及多个肺小叶或更广泛广泛。病理病理 当小支气管当小支气管、毛细支气管发生炎症时毛细支气管发生炎症时，可致可致管腔部分或完全阻塞管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气引起肺不张或肺气肿肿。细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，可累及肺泡。炎则以间质受累为主，可累及肺泡。病病原原体体 毒素毒素 肺泡壁充肺泡壁充血，水肿血，水肿肺泡内充肺泡内充满炎性渗满炎性渗出物出物 支气管支气管黏膜充黏膜充血，水血，水肿肿 肺气肺气肿肺肿肺不张不张 管腔狭管腔狭窄甚至窄甚至闭塞闭塞 通气通气功能功能障碍障碍 CO2潴潴留留 缺缺
5、O2O2 毒血毒血症症 换气换气功能功能障碍障碍 呼吸功能不全呼吸功能不全 酸碱失衡酸碱失衡 循环系统改变循环系统改变 神经系统改变神经系统改变 消化系统改变消化系统改变 支气管肺炎的病理生理支气管肺炎的病理生理 呼吸功能不全呼吸功能不全 通气和换气障碍通气和换气障碍PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2 呼吸衰竭：呼吸衰竭：PaOPaO2 260mmHg 60mmHg PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg SaO285%病理生理病理生理 低氧血症低氧血症 PaOPaO2 2 SaO SaO2 2；呼吸功能不全，发绀呼吸功能不全，发绀 SaOSaO2 285%50
6、g/L Hb50g/L 高碳酸血症高碳酸血症 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 SaO SaO2 2 呼吸衰竭呼吸衰竭 PaOPaO2 2 50mmHg SaO50mmHg SaO2 285%心力衰竭心力衰竭 缺氧缺氧肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压 中枢神经系统改变中枢神经系统改变 缺氧和缺氧和COCO2 2潴留潴留PaCOPaCO2 2和和H H +血与脑脊液血与脑脊液PHPH值值，COCO2 2 向细胞内和中枢神经系统弥散，向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加；管通透性增加
7、，致使颅内压增加；。中枢神经系统改变中枢神经系统改变 严重缺氧和脑供氧不足使严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、加，造成乳酸堆积、ATPATP生成生成和和HaHa-K K离子离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒素留致脑水肿。病原体毒素脑水肿脑水肿 。消化系统改变消化系统改变 低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜粘膜糜烂糜烂、出血出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏障功能破坏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱使胃肠功能紊乱，出现出现厌食厌食、呕吐及腹泻
8、症状呕吐及腹泻症状，严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。临床表现临床表现 主要症状主要症状 发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 全身症状全身症状 主要体征主要体征 呼吸增快呼吸增快 发绀发绀 肺部啰音肺部啰音 临床表现临床表现 轻症轻症 主要累及呼吸系统主要累及呼吸系统 无其他系统合并症无其他系统合并症 主要症状：发热主要症状：发热 、咳嗽、咳嗽 、气促、气促、全身全身症状症状 体征：呼吸增快、发绀、肺部较固定的中、体征：呼吸增快、发绀、肺部较固定的中、细湿罗音细湿罗音 临床表现临床表现 重症重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系
9、统：循环系统：心肌炎心肌炎 神经系统：神经系统：中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿 消化系统：消化系统：中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 、消化道出血消化道出血 DICDIC、抗利尿激素异常分泌综合征、抗利尿激素异常分泌综合征 重症肺炎重症肺炎 循环系统循环系统 神经系统神经系统 消化系统消化系统 DICDIC 抗利尿激素异常分泌综合症抗利尿激素异常分泌综合症 循环系统循环系统 心肌炎表现为：面色苍白心肌炎表现为：面色苍白、心动过速心动过速、心心音低钝音低钝、心律不齐心律不齐，心电图显示心电图显示STST段下称段下称和和T T波低平波低平、倒置倒置。循环系统循环系统 心力衰竭表现为：心力衰竭表现为：
10、呼吸突然加快呼吸突然加快，6060次次/分分。心率突然心率突然 180180次次/分分。骤发极度骤发极度烦躁不安烦躁不安，明显发绀明显发绀，面色发灰面色发灰 心音低钝心音低钝，奔马律奔马律，颈静脉怒张颈静脉怒张。肝脏迅速增大肝脏迅速增大。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具备前具备前 5项即可诊断肺炎合并心力衰竭项即可诊断肺炎合并心力衰竭 神经系统神经系统 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消
11、失。应迟钝或消失。消化系统消化系统 轻症常有胃纳差轻症常有胃纳差、吐泻吐泻、腹胀等；腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失肠鸣音消失，腹腹胀严重时呼吸困难加重胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有消化道出血时有呕吐咖啡渣样物呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油大便隐血阳性或排柏油样便样便。并发症并发症 脓胸脓胸 脓气胸脓气胸 肺大泡肺大泡 并发症并发症 脓胸（脓胸（empyema)empyema)多由葡萄球菌引起，肺炎双多由葡萄球菌引起，肺炎双 球菌、大肠杆菌次之。球菌、大肠杆菌次之。表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。患侧呼吸受限，
12、语颤减弱，叩诊呈浊音，听患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听 诊呼吸音减弱或消失。积液较多时患侧肋间诊呼吸音减弱或消失。积液较多时患侧肋间 隙饱满，纵隔向健侧移位，胸腔穿刺可抽出隙饱满，纵隔向健侧移位，胸腔穿刺可抽出 脓液。脓液。并发症并发症 脓胸（脓胸（empyema)Xempyema)X线检查线检查:早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位隔向健侧移位 并发症并发症 脓气胸（脓气胸（pyopneumothorax)pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肺脏边缘的脓
13、肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓气胸。突然出现呼吸困难、入胸腔形成脓气胸。突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。患侧呼吸音减弱或消发绀、烦躁不安。患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。立位立位X X线可见液平面。线可见液平面。并发症并发症 肺大泡（肺大泡（bullae)bullae)多由金黄色葡萄球菌感染多由金黄色葡萄球菌感染引起。引起。可为单个或数个，其大小决定于
14、肺泡内压力可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂肺泡多少而定。和破裂肺泡多少而定。体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、发绀。吸困难、发绀。X X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。辅助检查辅助检查 1 1、白细胞检查白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高和中性粒细胞多增高，可见核左移可见核左移，胞胞浆中见中毒颗粒浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总病毒性肺炎白细胞总数正常或降低数正常或降低，有时见异型淋巴细胞有时见异型淋巴细胞。2、C反应蛋白（反应蛋白（CRP）细菌感染时，细
15、菌感染时，血清血清CRP浓度上升。浓度上升。辅助检查辅助检查 3.3.病原学检查病原学检查 细菌培养和涂片细菌培养和涂片 4 4 病毒学检查病毒学检查 病毒分离和血清学检查、病毒分离和血清学检查、PCRPCR 5 5 肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体 X X线检查线检查 早期见肺纹理增强早期见肺纹理增强，透过度减低透过度减低，以后双以后双肺下野肺下野、中内带出现大小不等点状或小中内带出现大小不等点状或小片絮状影片絮状影，或融合成片状阴影或融合成片状阴影。有肺不有肺不张或肺气肿张或肺气肿。并发脓胸并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征体征 。X线检查 男性，男
16、性，2 2岁，岁，发热发热2 2周，咳周，咳嗽、痰鸣嗽、痰鸣1 1周。周。体检：双肺体检：双肺中量湿啰音，中量湿啰音，右肺为甚。右肺为甚。诊断：支气诊断：支气管肺炎管肺炎 诊断诊断 典型的支气管肺炎典型的支气管肺炎:2岁婴幼儿多见岁婴幼儿多见，起病多起病多数较急数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染发病前数日多先有上呼吸道感染，一般有发热一般有发热、咳嗽咳嗽、气促或呼吸困难气促或呼吸困难，肺肺部有较固定的中细湿罗音部有较固定的中细湿罗音。鉴别诊断鉴别诊断 急性支气管炎急性支气管炎 ：以咳嗽为主，一般无发热或：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。干湿啰音。X X线肺纹理增多，排列紊乱。线肺纹理增多，排列紊乱。肺结核肺结核 :婴幼儿活动性肺结核的症状及婴幼儿活动性肺结核的症状及X X线线影像改变与支气管肺炎相似之外，但肺部影像改变与支气管肺炎相似之外，但肺部啰音常不明显。一般有结核接触史，结核啰音常不明显。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。菌素试验阳性。鉴别诊断鉴别诊断 支气管异物支气管异物 :吸入异物可致支气管部分或完
