1、张芸 上海市杨浦区中心医院肾内科 1 2 3 排泄代谢产物 调节水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能：肾素、前列腺素、促红细胞生成素等 4 5 尿液的组成和性状可以反映机体的代谢状况，受多尿液的组成和性状可以反映机体的代谢状况，受多个脏器功能状态的影响，尤其与个脏器功能状态的影响，尤其与泌尿系统泌尿系统直接相关直接相关 泌尿系统疾病 尿液检验异常 7 观察尿液诊断疾病观察尿液诊断疾病 The oedematous woman-GerardDou 1662(Louvre Museum)8 xxx 泌尿系统疾病的诊断与疗效观察：如泌尿系感染、肾炎等 其它系统疾病的诊断：如糖尿病、胰腺炎、黄疸的鉴别 用
2、药的监护：某些药物可引起肾损害，需观察尿液变化 9 血尿 蛋白尿 白细胞尿 管型尿 10 定义及分类 检测方法 病因 诊断程序 11 离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞数超过3个称为血尿 显微镜下血尿：外观与正常尿无区别，但在显微镜下检查时红细胞数超过正常 肉眼血尿：1升尿中含1ml血液即呈肉眼血尿 12 尿样本收集 清洁外阴、收集浓缩晨尿，立即检测 检测方法 试纸检测、红细胞计数 13 14 邻邻甲甲联联苯苯胺胺 产生新生态氧产生新生态氧 血红蛋白中的亚铁血红素血红蛋白中的亚铁血红素 过氧化物过氧化物 假过氧化物酶活性假过氧化物酶活性 邻邻甲甲苯苯胺胺 氧化作用氧化作用 潜血潜血 判读试纸条判
3、读试纸条 颜色变化颜色变化 红细胞红细胞 血红蛋白血红蛋白 肌红蛋白肌红蛋白 尿液颜色改变尿液颜色改变 食物、药物食物、药物(如利福平如利福平)尿液中含过氧化尿液中含过氧化酶、细菌等酶、细菌等 假假阳阳性性 服用大剂服用大剂量维生素量维生素C 假假阴阴性性 红细胞形态正常 异常红细胞 15 16 凝血疾病凝血疾病 抗凝剂抗凝剂 出血性疾病出血性疾病 肾小球疾病肾小球疾病 原发、继发或遗传性原发、继发或遗传性 肾间质疾病肾间质疾病 炎症、肾囊肿炎症、肾囊肿 骨髓质疾病骨髓质疾病 乳头坏死、海绵肾、结核乳头坏死、海绵肾、结核 肿瘤肿瘤 感染感染 结石结石 梗阻梗阻 创伤创伤 其他其他 肾静脉受压肾
4、静脉受压 高血压高血压 动静脉畸形动静脉畸形 腰痛、血尿综合征腰痛、血尿综合征 血尿诊断程序 17 发现血尿发现血尿 重复尿检重复尿检23次次 持续镜下血尿持续镜下血尿 尿检阴性尿检阴性 排除疾病性排除疾病性 血压血压 蛋白尿蛋白尿 红细胞管型红细胞管型 畸形红细胞畸形红细胞 有蛋白尿、血压高、红细胞管型、畸形红细胞 任何年龄任何年龄 肾脏超声、肾脏超声、GFR、C3测定测定 任一异常任一异常 正常正常 肾活检肾活检 任一异常任一异常 6个月复查一次个月复查一次 根据病理根据病理 给予治疗给予治疗 无蛋白尿、无红细胞管型，血压正常 凝血筛查、血红蛋白电泳凝血筛查、血红蛋白电泳 异常异常 正常正
5、常 血液系统疾病血液系统疾病 年龄年龄 50岁以下岁以下 50岁以上岁以上 50岁以下 检查家族史，尿显微镜检查检查家族史，尿显微镜检查 正常红细胞正常红细胞 无家族史无家族史 肾脏超声肾脏超声 GFRGFR 寻找结石寻找结石 有家族史有家族史 畸形红细胞畸形红细胞 听力图听力图 GFRGFR 正常正常 异常异常 肾活检肾活检 根据结果给予治疗根据结果给予治疗 结晶尿结晶尿 每年复查每年复查 多饮水多饮水 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 50岁以上 畸形红细胞畸形红细胞 肾活检肾活检 正常红细胞正常红细胞 肾脏、膀胱超声肾脏、膀胱超声 腹部平片腹部平片 IVU 膀胱镜膀胱镜 正常正常 异常异常 每年
6、复查一次每年复查一次 针对性处理针对性处理 检测方法 定义及主要病因 发生机制及分类 诊断步骤 治疗 22 定性检验 定量检验 24小时样本 晨尿样本 随机尿样本 23 定性定性 定量定量(g/24h)+0.21.0+12+3 24 24h尿尿(mg/24h)晨尿晨尿(ug/min)随机尿蛋白随机尿蛋白/肌酐肌酐(mg/g)正常正常 30 20 300 200 300 25 26 27 孔径屏障孔径屏障 电荷屏障电荷屏障 正常肾小球滤过屏障正常肾小球滤过屏障 肾小球滤过屏障受损肾小球滤过屏障受损 28 29 蛋白尿来源蛋白尿来源 白蛋白和球蛋白白蛋白和球蛋白 6万万100万万 激素、酶肽类激素
7、、酶肽类 1.5万万4万万 不完整异常蛋白不完整异常蛋白 如轻链如轻链 10万万 组织性组织性 肾组织破坏分解肾组织破坏分解 肾小管代谢产生肾小管代谢产生 下泌尿道分泌下泌尿道分泌 T-H蛋白蛋白 蛋白种类蛋白种类 分子量分子量 类型类型 发生机制发生机制 举例举例 蛋白尿临床分类蛋白尿临床分类 一过性蛋白尿一过性蛋白尿 持续性蛋白尿持续性蛋白尿 功能性蛋白尿功能性蛋白尿 (剧烈运动、高热、高剧烈运动、高热、高温、严寒温、严寒)直立性蛋白尿直立性蛋白尿 无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿（2 3.5 g/243.5 g/24小时，以白蛋白为主）小时，以白蛋白为主）31 蛋白尿诊断步骤蛋白尿诊断步骤
8、发现蛋白尿发现蛋白尿 重复检查重复检查2 2-3 3次，包括晨尿；次，包括晨尿；体检、测体检、测BPBP 确诊由确诊由 发热，运动引起发热，运动引起 可排除可排除 病理性蛋白尿病理性蛋白尿 持续性蛋白尿持续性蛋白尿 不伴血尿不伴血尿 持续性蛋白尿持续性蛋白尿 伴有血尿伴有血尿 晨尿中无晨尿中无 随意尿中有随意尿中有 测测BP,BP,血肌酐血肌酐 肾脏超声肾脏超声 可排除病理性蛋白尿可排除病理性蛋白尿 测测BPBP、GFRGFR、血清补体、血清补体 24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量 肾脏超声肾脏超声 蛋白尿消失蛋白尿消失 或间断出现或间断出现 蛋白尿持续蛋白尿持续1g/24h1g/24h BP,
9、GFRBP,GFR正常正常 肾活检肾活检 指导治疗指导治疗 尿蛋白尿蛋白 1g/24h1g/24h，或余异常或余异常 每每6 6个月复查个月复查 每年测每年测GFRGFR 定期复查定期复查 均正常均正常 测测BPBP、GFRGFR、血清补体、血清补体 24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量 肾脏超声肾脏超声 尿蛋白尿蛋白1g/24h1g/24h，余无异常余无异常 32 蛋白尿蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 肾脏病变肾脏病变 的指标的指标 预后指标预后指标 加速肾脏进展加速肾脏进展 蛋白尿的临床意义蛋白尿的临床意义 一般治疗 戒烟 减轻体重 避免高蛋白饮食 限制盐的摄入 33 药物治疗药物治疗 控
10、制血压控制血压 目标值目标值130/80mmHg 首选首选ACEI/ARB 他汀类药物他汀类药物 其它其它 激素、免疫抑制剂激素、免疫抑制剂 定义及分类 感染途径 流行病学 诊断 治疗 34 定义：从尿道口到肾脏的泌尿系统任何部位发生的细菌感染的总称 分类及症状 上尿路感染：腰痛、畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐 下尿路感染：尿频、尿急、尿痛 35 血行感染血行感染 上行感染上行感染 畸形畸形 结石结石 梗阻梗阻 糖尿病糖尿病 妊娠妊娠 尿路器械尿路器械 神经源膀胱神经源膀胱 大肠杆菌占75以上 38 好发于女性，女：男=10：1 未婚少女为2%已婚女性为5%孕妇细菌尿发生率为7%男性50岁以后因
11、前列腺肥大较多发生 39 女性尿路的特点 尿道直而短，尿道口较大 所处的特殊位置 离阴道口和肛门近 40 白细胞计数 WBC5/HP，WBC8106/L 白细胞酯酶 敏感性7596，特异性9498 亚硝酸盐试验 高度特异性，但敏感性较差 41 实验室检查实验室检查 不能单纯依靠脓尿确诊尿感！白带污染 泌尿生殖系统非感染性炎症 如间质性肾炎 结核分枝杆菌、真菌、衣原体感染 42 尿细菌定量培养：105/ml有意义菌尿，常为尿感 104105/ml者可疑阳性 104/ml可能为污染 43 用药前或停药5天后收集尿标本 取晨尿（膀胱内停留68小时以上）严格无菌操作，1小时内送检培养 44 45 细菌
12、学检查的假阳性与假阴性细菌学检查的假阳性与假阴性 假阳性假阳性 标本被白带污染标本被白带污染 标本在室温下放标本在室温下放置超过置超过1小时小时 技术有错误技术有错误 假阴性假阴性 7天内有用药史天内有用药史 尿液膀胱内停留时尿液膀胱内停留时间间6小时小时 消毒药不慎混入尿消毒药不慎混入尿标本中标本中 46 一般治疗：一般治疗：休息、多饮水、每日尿休息、多饮水、每日尿量在量在1500ml以上以上 抗菌治疗：抗菌治疗：经验用药常经验用药常 选用喹诺酮类或复方新诺明选用喹诺酮类或复方新诺明 治治 疗疗 健康女性单纯性尿感健康女性单纯性尿感 抗感染治疗抗感染治疗 考虑行为因素考虑行为因素：性交后排尿
13、性交后排尿，改变避孕方式改变避孕方式 并不要求常规作尿路形态学检查并不要求常规作尿路形态学检查 频率频率 次次 年年 或或 次次 月月 治愈治愈，无需无需 尿培养尿培养 治疗方案治疗方案 是是 否否 绝经妇女考虑绝经妇女考虑 外用雌激素外用雌激素 与性交无关与性交无关 与性交有关与性交有关 每天一次或每周三次每天一次或每周三次 抗生素治疗抗生素治疗 性交后一剂性交后一剂 抗生素口服抗生素口服 月后停用月后停用 如每年发作不超过如每年发作不超过 次次，且且 不愿过多使用抗生素者不愿过多使用抗生素者，可可 在有症状时才开始用药在有症状时才开始用药 症状再出现症状再出现 治愈治愈 否否 考虑延长疗考
14、虑延长疗 程程 年年 是是 发作时的治疗与发作时的治疗与 单纯性尿感相同单纯性尿感相同 单纯性尿感诊治步骤单纯性尿感诊治步骤 复杂性尿感住院，尿培养，血培养经验用药（肠外）改为或继续口服用药天不一定要常规随访尿培养重新考虑抗生素的敏感性尿路形态学检查纠正可以纠正的复杂因素修改治疗方案疗程14天或更长疗程结束后1-2w尿培养症状严重门诊，尿培养经验用药（口服）是72内症状明显缓解否否是复杂性尿感诊治步骤复杂性尿感诊治步骤 49 如 何 预 防 尿 路 感 染如 何 预 防 尿 路 感 染？多饮水 勤排尿 最实用和有效的预防方法最实用和有效的预防方法 尿液常规检查是健康体检的重要项目 尿液检查异常是泌尿系统疾病的重要信号 50 Are your kidneys OK?51 谢谢 谢谢！
