1、 第五章第五章 弥漫性甲状腺肿伴功能弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症亢进症 教学目的与要求 1、掌握弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的临床表现及治疗方法。2、熟悉弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的诊断、实验室和辅助检查、鉴别诊断。3、了解弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的病因、发病机理。弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症，为甲亢中弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症，为甲亢中最常见的一类。最常见的一类。临床上常有高代谢症状、甲状腺肿大、眼临床上常有高代谢症状、甲状腺肿大、眼征及皮肤损害四组主要表现。征及皮肤损害四组主要表现。女性女性男性约男性约4 46161。可见于任何年龄，以可见于任何年龄，以2020-4040岁多见岁多见。【病因和
2、发病机理病因和发病机理】本病病因尚未完全阐明，目前认为主要和自身免疫反应密切有关。常见的病因与发病机制常见的病因与发病机制:遗传因素遗传因素 环境因素环境因素（精神刺激、感染、创伤等）（精神刺激、感染、创伤等）自身免疫反应自身免疫反应（体液免疫，细胞免疫）（体液免疫，细胞免疫）Graves病病 【临床表现临床表现】本病多见于女性，男女之比为1：46，各年龄组均可发病，以2040岁多见。一、T3、T4分泌过多所致的临床表现 （一）高代谢 常有多食、易饥、疲乏无力，怕热多汗、皮肤温暖湿润，尤以手足掌、脸、颈、胸前、腋下等处为多，皮肤红润，平时可有低热。危象时有高热。（二）神经系统 有神经过敏、易于
3、激动、多语多动，烦躁多虑、紧张失眠、思想不集中，有时出现幻觉。偶有抑郁寡言、神志淡漠。舌、手有细震颤，腱反射时间缩短。（三）心血管系统 轻者有心悸、胸闷、气促，重者可有心律失常，心脏扩大，心功能不全等。1心动过速 常为窦性，一般每分钟90120次，休息或睡眠时仍快，与代谢率升高呈正相关，为本病特征之一。2心律失常 以过早搏动较为常见，房性、室性与交界性均可发生，尤以房性者为多，有者呈阵发性或持久性心房颤动和扑动，偶有房室传导阻滞等。3心音和杂音 心脏搏动增强，心尖区第一音亢进，常有I、级收缩期杂音，偶可闻及舒张期杂音，部分患者伴二尖瓣脱垂。4心脏肥大、扩大，甚至发生充血性心力衰竭。5血压变化
4、收缩压增高，舒张压正常或稍低，脉压增大，有者可呈现水冲脉与毛细血管搏动。（四）消化系统 患者食欲亢进，但体重明显下降.少数患者有厌食、恶心，往往见于高龄患者，其消瘦更为明显。胃肠蠕动增快，消化吸收不良而大便次数增多或呈慢性腹泻，一般大便呈糊状，含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良而呈脂肪泻。由于营养不良及过多甲状腺素的作用可发生肝肿大，肝功能损害。（五）运动系统 绝大多数患者均有肌肉软弱无力，发展至一定程度可成为特殊的甲亢性肌病，后者有以下几种表现：眼肌麻痹性突眼症；急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹；慢性甲亢性肌病；甲亢性周期性麻痹；甲亢伴重症肌无力。（六）其他表现 女性早期月经减少，继之闭经；
5、男性可阳萎，个别男性有乳房增大。甲亢患者有毛发脱落、早生白发，皮肤可出现白斑病及胫骨前局限性粘液性水肿。本病由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍，可引起各种贫血，周围血中白细胞总数偏低，淋巴细胞和单核细胞可相对增高，血小板寿命较短，有时可出现紫癜症。二、甲状腺肿 1.望:(注意分度)一般甲状腺左右两叶呈弥漫性、对称性肿大，峡部也肿大呈蝶形。吞咽时上下移动!2.触:质软，久病者较韧。也可不对称或有结节。可及震颤 3.听:由于甲状腺内血管扩张，血流增多加速，在颈部腺体上下极常可闻及血管杂音。(甲状腺肿大程度与甲亢轻重一般无明显关系。)甲状腺肿大甲状腺肿大 三、眼征 可分为非浸润性和浸润性突眼两种类
6、型（一）非浸润性突眼 又称良性突眼，占本病的大多数，一般属双侧对称性，可能由于交神经兴奋，眼外肌群和上睑肌张力增高所致。临床上表现为：1.眼裂增宽（Dalrymple征）；2.少瞬眼和凝视（Stellwag征）；3.眼球向下看时，因上眼睑后缩而往往不能随眼球下垂（Von Graefe征）；4.眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Jofroy征）；5.眼球向内侧聚合欠佳（Moebius征）。良性突眼良性突眼 1.1.眼裂增宽（眼裂增宽（DalrympleDalrymple征）征）2.2.少瞬眼和凝视（少瞬眼和凝视（StellwagStellwag征）征）Von GraefeVon Graefe征征 J
7、ofroyJofroy征征 （二）浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼或恶性突眼，较少见，但症状较重。1.患者有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，甚而有复视，视野缩小，视力减退。突眼度一般在18mm以上。2.由于眼球高度突出，眼睑不能闭合，球结膜和角膜经常暴露，易受外界刺激而发生结膜充血、水肿、角膜炎、角膜溃疡，严重时会引起全眼球炎以致失明。四、特殊临床表现四、特殊临床表现 （一）甲亢危象 比较危重 1.诱因 为精神刺激、感染、手术前准备不充分，131 I治疗等，各种年龄均可发生，但多见于老年患者。2.危象可分为二个阶段：(1)体温在39以下、心率在120159次分、烦躁、嗜睡、纳减
8、恶心，体重明显减轻等为危象前期。(2)体温在39以上、心率在160次分以上、大汗、谵妄、昏迷、呕吐、腹泻者为危象期。(3)发生危象后，临床表现凶险，常因高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质代谢紊乱而死亡。（二）甲亢性心脏病 甲亢患者心脏受累到何种程度才能诊断为甲亢性心脏病，目前尚无统一标准。有其中以下一项者可诊断为甲亢性心脏病:1.心律失常（主要是心房颤动）2.心脏扩大 3.心力衰竭 4.二尖瓣脱垂、心绞痛或显著心电图改变（三）淡漠型甲亢 又称隐蔽型甲亢或无力型甲亢 1.多见于老年，神志淡漠，反应迟钝，消瘦乏力 2.皮肤干燥、较冷 3.常有心律失常、心脏扩大、甚至心力衰竭 4.多有食欲减退或
9、伴腹泻 5.一般无突眼，甲状腺轻度肿大 6.血清T3、T4和甲状腺吸131I率一般均增高，T3抑制试验呈不抑制反应。（四）三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲亢 1.血清中T4浓度不高，而T3增高 2.甲状腺吸131 I率正常或偏高 3.T3抑制试验呈不抑制反应 4.临床表现较轻 （五）胫前粘液性水肿 又称浸润性皮肤病变 1.大多见于小腿胫前下段，有时可延伸至足背、踝关节及膝部 2.皮损常融合形成下肢粗大如橡皮腿【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】一、基础代谢率（BMR）1.正常范围-10十15。本病患者一般均高于正常，其增高程度与病情轻重相符。2.临床上以十15十30为轻型，十31十60为中型，十6
10、1为重型。3.临床上也可用公式估计，方法是禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧测脉率、血压，再用下列公式计算：BMR脉率十脉压-111 BMR0.75（脉率十0.74脉压）-72 二、甲状腺吸131I率测定 高于正常。3小时25，24小时45（近距离法）或65（远距离法），高峰前移。如峰值并不前移，宜作干甲状腺片或T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。后者T3抑制试验呈可抑制反应（抑制率50），而甲亢则多属不可抑制反应。三、血清总T3、T4测定 血清总甲状腺素（TT4），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）均高于正常。血清游离T3（FT3），游离T4（FT4）升高。四、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴
11、奋试验 无TSH升高反应。五、其他检查 血白细胞正常或稍低，淋巴细胞相对增高。24小时尿肌酸排出量增多。血清胆固醇可低于正常。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】1.诊断:(1)典型的症状和体征 心悸、怕热、多汗、手抖、失眠、食欲亢进、消瘦、乏力、腹泻。甲状腺肿大伴有血管杂音和震颤及眼球突出。(2)实验室和辅助检查 2.鉴别诊断:(1)结核病(2)慢性结肠炎(3)癌症【治疗治疗】本病病因尚未完全阐明，目前尚无病因治疗。一、一般治疗 1.避免精神负担，注意休息。2.补充足够的蛋白质、糖和维生素。3.不摄入含碘多的食物。4.凡有精神紧张、失眠时，可给予镇静剂。二、甲亢治疗（一）抗甲状腺药物治疗(ATD
12、)1硫脲类作用机理 硫脲类分类:又分为硫氧嘧啶类和咪唑类，前者常用的制剂有甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU），后者有他巴唑和甲亢平。作用机理:通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活性，致无机碘不能氧化为活性碘，从而影响酪氨酸碘化，并抑制碘化酪氨酸的偶联以致甲状腺素合成减少。但对已合成的甲状腺素并无作用，故用药后需经2周左右始能见效。2适应证 病情较轻，甲状腺较小；年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病而不宜手术者；手术前准备；甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；作为131I治疗后的辅助治疗；恶性突眼；孕妇（谨慎使用）。3禁忌证 对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者；应用ATD治疗两个
13、疗程复发者；周围白细胞持续低于3109L（3000mm3）者；授乳期甲亢患者。4剂量与疗法 （1）长程疗法：临床上应用最多，可分三个阶段：治疗量阶段:MTU和PTU的治疗量一般为每日300400mg，他巴唑和甲亢平每日3040mg，可分3次口服，或分早晚服药。至病情控制一般需12个月。病情重者可大剂量，对突眼明显或妊娠者剂量宜小。减量阶段:随着症状好转，静息心率减慢至每分钟80次左右，T3、T4、TSH接近正常时，继续用原剂量12周，以后每12周递减一次，每次减少剂量如他巴唑510mg，逐步过渡到维持量，需23个月。维持量阶段 常为治疗量的1316，如他巴唑每日515mg，当甲状腺功能正常、甲
14、状腺肿缩小、杂音消失后再减小维持量，如他巴唑每日2.55mg继续巩固治疗3个月左右，然后停药。故总疗程至少1年以上，一般为1.5年，有的达2年或更长。目前长程疗法治愈率为5070。（2）单剂短程疗法：（3）阻断-替代疗法：（4）联合疗法：应用硫脲类药物治疗甲亢的开始阶段，为及时控制症状可加用心得安（无禁忌症者）。经硫脲类药物治疗，甲亢症状开始改善后，为稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，防止甲状腺肿和突眼反馈性加重，或对合并妊娠者可加用适量干甲状腺片，一般每日6090mg（老年、高血压、冠心病者慎用）。甲亢危象时，大剂量硫脲类药物与碘剂等综合治疗。另有ATD与甲状腺局部注射地塞米松等联合治疗，增
15、强疗效。5副作用 (1)有白细胞或粒细胞减少，再生障碍性贫血。(2)皮炎、关节痛、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等。(3)厌食、肝内淤胆综合征、ALT增高 其中皮疹最常见，白细胞或粒细胞缺乏症最严重。6停药问题 停药依据：症状消失，甲状腺肿缩小，血管杂音消失 眼征好转或消失 他巴唑维持量小于2.55mgd 甲状腺吸131I率正常或稍高，可被T3抑制 血T3、T4和TsH均恢复正常 TRH兴奋试验呈升高反应 （二）放射性131I治疗 1.作用机理:131I能在组织内主要放出射程仅为2mm的射线，利用甲状腺有高度浓集碘的能力，使甲状腺滤泡受射线破坏而萎缩，致甲状腺素合成和分泌减少，同时还减少腺内淋
16、巴细胞以致减少抗体产生，从而取得治疗甲亢作用。且不影响毗邻组织。2适应证 年龄在30岁以上，中度弥漫性甲状腺肿，病情不十分重者；对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继续服用者，或长期治疗无效，或治后复发者；合并有肝、心、肾等疾病不宜手术或不愿手术者，或术后复发者；某些结节性高功能性甲亢。3禁忌证 年龄小于20岁；妊娠或授乳期妇女；症状轻，病程短，未经药物治疗者；重度浸润性突眼；甲亢危象；近期内曾用大量碘剂而不能吸131I者；血白细胞低于3.0109L或中性低于1.5109L者；有重度肝、心、肾等功能衰竭或活动性肺结核者。4剂量与疗法 5并发症 （三）手术治疗 1适应证：中、重度甲亢患者，长期服药无效，或停药后复发，或不能坚持长期服药者；甲状腺显著肿大压迫邻近器官，或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。2禁忌证 浸润性突眼；有较重心、肝、肾、肺等疾病或全身情况差不能耐受手术者；妊娠早期（第三月前）及晚期（第六月后）；病情轻可用药物治疗者；血TSI浓度高者不宜手术。3术前准备 4并发症 伤口出血、感染、甲亢危象、喉上或喉返神经损伤，暂时性或永久性甲状旁腺功能低下，甲状腺功能减退及突眼
