1、急性非创伤性胸痛诊治流程急性非创伤性胸痛诊治流程 更高 更快 更强 让生命在我们手中延续 宁夏医科大学总医院急诊科 马磊 胸痛的概述:胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病 轻重程度不完全一致。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临床表现的差异 病种繁多 严重者危及生命 可救治性 发病机制发病机制 炎症 外伤 肿瘤或理化因素造成的损伤 组织内所产生的各种化学物质或组织张力 肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气
2、管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等 胸胸 痛痛 K+、H+、组胺、组胺 缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系 胸痛的发病机制 放放 射射 性性 疼疼 痛痛 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内
3、侧皮肤；如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。胆绞痛放射到右肩背。胸痛的常见病因胸痛的常见病因 胸壁病变 腹腔脏器疾病 肩关节及其周围组织疾病 胸腔脏器疾病 胸壁病变胸壁病变 1皮肤及皮下组织疾病 （1）皮肤软组织感染：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2-4周；胸壁病变 2胸部神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段 脊髓或神经根
4、 胸部肋间神经痛；胸壁病变 3肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；4骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、胸椎骨折、胸椎结核、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病。腹腔脏器疾病 1.膈下脓肿 2.肝脓肿，肝癌 3.胆绞痛 4.胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔 6.脾梗死 胸腔脏器疾病 1心血管系统疾病 （1）冠心病（2）心脏瓣膜病 （3）急性心包炎 （4）先天性心血管疾病 （5）主动脉夹层动脉瘤 （6)心肌病 （7）肺动脉疾病 （8）神经官能症 胸腔脏器疾病 2呼吸系统疾病 特点：胸痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检查多可提示病变。胸腔脏器疾病 2呼吸系统疾病（1）胸膜疾病
5、胸膜炎：胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤 胸腔脏器疾病 3食管疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 4纵隔肿瘤 急诊常见的高危胸痛 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%，急性心肌炎，急性心包炎 高危非心源性胸痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力 性气胸 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。NSTEMI:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大。STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。17 常用的心
6、肌损伤标志物检常用的心肌损伤标志物检测测 2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常 34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常 610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常 心肌心肌损伤标损伤标志物志物 变变化特点化特点 肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKCK-MBMB）天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常 4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常 610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常 610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常 肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）肌钙
7、蛋白肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关 中等
8、易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除 呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除 呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发生率不
9、足20%SIQIIITIII，V1V4导T波倒置 I II III V1 V2 V3 V4 膈肌抬高 肋膈角钝 楔形阴影 肺动脉段 膨 隆 心界扩大 CXR 外围型：段以下 中央型：肺叶以上 混合型：叶段 肺栓塞累及范围分型 CTPA 新鲜血栓CT征像 马鞍征 漂浮征 蜂巢征 心腔内血栓 膨松样 充盈缺损 CTPA 慢性肺栓塞CT征像 血栓附壁 血栓钙化 管腔缩小 CTPA CT 肺灌注扫描 肺窗 马赛克征 肺梗塞 间接征象 CTPA 肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描:SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA）心脏超声 临床可能性评分系统（We
10、lls评分）变量变量 分值分值 易发因素易发因素 既往有既往有DVTDVT或或PE 1.5PE 1.5 近期有手术或制动近期有手术或制动 1.51.5 肿瘤肿瘤 1 1 症状症状 咯血咯血 1 1 体征体征 HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5 DVTDVT临床症状临床症状 3 3 诊断其他疾病的可能性小于诊断其他疾病的可能性小于PE 3PE 3 临床可能性：低度临床可能性：低度6.0 主动脉夹层(aortic dissection)旧称主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection aneurysm)，指在内因或外力作用下主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口渗入主动脉壁的中
11、层并沿其纵轴延伸剥离而形成的血肿。主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿 主动脉夹层血肿 是心血管疾病的灾难性危重急症，是心血管疾病的灾难性危重急症，4848小时内死亡率可高小时内死亡率可高达达50%50%。本病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在2448小时内又复升高。可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、
12、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异常。冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。肾动脉受累：出现高血压、血尿、晚期肾衰。椎动脉受累：出现对侧偏瘫、同侧失明。颈动脉或无名动脉受累：出现偏瘫、头晕、昏迷 支气管受压：咳嗽、哮喘、呼吸困难。食道迷走神经受压：吞咽困难 破入心包：出现心包积血、心包填塞、猝死。破入胸腔：出现胸腔积血，左侧多见。破入食道：出现呕血。急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）进行诊断。重要的是区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，判断其危险程度。病史 1疼痛部位：(1).胸壁疾病
13、：固定、压痛；(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；(4).食管炎：胸骨后 2性质：(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛 3持续时间和影响因素 (1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、胸痛常伴
14、有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位 4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）4胸痛的伴随症状 咳嗽:呼吸系统疾病 吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病 咯血:肺梗死、肺癌 发热:感染性疾病 5其他病史 长期卧床，冠心病，高血压等 6.既往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史 体格检查体格检查 胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血
15、压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；体格检查体格检查 2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；体格检查体格检查 3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。体格检查体格检查 4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。辅助检查 X X线胸片
16、线胸片 心电图心电图 实验室检查实验室检查 血常规血常规 心肌损伤标志物检测心肌损伤标志物检测 D D-DimerDimer；超声检查超声检查 心脏及腹部心脏及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心脏多层心脏多层CTCT（MCTMCT）目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行。高危急性胸痛的快速分类 急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难,出汗。ECG，心肌标志物检查。肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查。动脉夹层（AD）：撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊 胸胸 痛痛 急急
