1、急腹症-腹部外伤 常州市第二人民医院放射科 孟名柱，主治医师 TEL：18018250917 微信号：HORIZ002 QQ：174388730 Email： 内 容 一、影像方法的选择 腹部外伤 脏器损伤状况 复合伤的范围 腹腔内出血量估计 血流动力学情况 三、腹部创伤的影像学表现(主要介绍CT)（一）、胃肠道创伤 胃肠道壁内血肿与撕裂伤通常发生于肠道固定的部分，如十二指肠与屈氏韧带旁的空肠。安全带型外伤相关创伤常见于远端小肠及腹膜后结肠。肠道壁内血肿可造成肠道壁弥漫性增厚，口腹造影剂勾画出肠腔后病变可清晰显示。胃肠道壁撕裂伤可形成气腹，表现与胃肠道穿孔相同。空肠损伤常不伴气腹，来自小肠内容
2、物的肠袢间液体可以仅为小肠穿孔的唯一征象。如有口服造影剂漏出肠道是肠道穿孔的直接征象。漏出造影剂也可位于肠袢见和分布于其他腹膜间隙。仰卧位腹腔积气常见沿前腹壁分布，也可有位于腹腔内韧带旁和大网膜内，表现为肠袢或结肠旁气泡影。腹部CT用不同窗观察创伤是非常重要的，肺窗观察腹腔积气，骨窗观察椎体、骨盆骨折。对可疑积液均应测CT值，以鉴别积血。空肠壁内血肿 空肠壁增厚、相邻小肠系膜水肿、血肿。肠系膜损伤的血肿，提示肠系膜血管损伤。腹部钝器伤，小肠穿孔 宽窗观察腹腔前部游离气体，宽窗有助于区别腹腔内游离气体。肠道穿孔两例 腹腔积气伴小肠系膜血肿 乙状结肠穿孔 腹腔积气伴系膜血肿 小肠穿孔两例 水样密度
3、的肠袢间液体。未见腹腔积气。肠道穿孔的直接征象：造影剂外漏 异位气泡 空腔脏器外伤破裂依受累脏器位于腹膜内或腹膜外而有不同的改变。例如：胃、空肠、回肠、横结肠等破裂，其胃肠内容物及出血进入腹膜腔-腹膜炎。十二指肠降、升段或升降结肠向后方破裂，肠内容物及出血进入腹膜后间隙。实质性脏器损伤发生率依递减顺序为：脾脏肝脏肾脏胰腺。（二）、肝挫裂伤 病因病理：指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。临床表现：患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。肝脏损伤肝脏损伤 仅次于脾脏的腹部闭合性外伤，包括挫伤、撕裂伤，肝内血肿、包膜下血肿
4、。死亡率高于其他实质脏器损伤。肝挫裂伤影像学表现 X线表现：肝影增大，肝脏周界不清，右隔活动减弱或升高，肝曲及右半结肠受压下移。可合并有邻近的胸肋腹壁的挫伤及右侧第10-12肋骨骨折。CT表现：肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区。相应肝表面的边界失去正常的弧形而变平。在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝脏损伤CT表现 CT表现与脾脏相似，增强扫描有利于平扫为阴性者损伤灶的检出 肝脏撕裂伤 肝包膜下等密度血肿 C-C+A C+V 撕裂伤显示单一或多发的线样低密度，边缘模糊。请大家阅片。CT损伤分级 grade I grade IV 病史：老年男性，车祸伤，反应淡
5、漠病史：老年男性，车祸伤，反应淡漠 基于平片应考虑哪几种疾病基于平片应考虑哪几种疾病 同一病例CT 通过鼻饲管注入阳性造影剂 膈肌损伤膈肌损伤（三）、脾挫裂伤 病因病理 主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。临床表现 患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。脾脏是腹部外伤CT检查中观察的重点（三）、脾挫裂伤影像学表现 较肝挫裂伤更常见，病理性质与肝挫裂伤基本相同，X线表现类似肝的挫裂伤。X线表现：脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。脾邻近的脏器可受推压移位，可合并相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折。脾脏外伤CT表现
6、脾包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状。早期血肿的CT值近似脾实质的CT值，但没有强化，超过10h则CT值逐渐降低，低于脾实质。脾的撕裂，显示单一或多发的线状低密度，边缘模糊。脾血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。脾破裂CT表现 裂隙状、星芒状及片块状低密度影，边界不清。腹腔或腹膜后间隙积血。脾内血肿或包膜下血肿在急性期可以呈等密度改变，CT增强扫描 造影剂外溢-活动性出血 脾破裂CT表现 脾撕裂伤 脾被膜断裂，低密度撕裂伤 脾包膜下血肿，可表现为低密度、不强化 脾撕裂伤 脾下极活动性动脉性出血 （四）、肾
7、创伤 1.病因病理 分为开放型损伤和闭合性损伤。前者见于锐器损伤。后者多见于钝器伤、跌落交通事故，包括病理性肾自发破裂、医源性肾损伤。2.临床表现 外伤史外，可有以下症状：背部疼痛，腰部肿块，血尿，休克，血性腹水和其他器官合并伤。（四）、肾创伤 根据肾损伤程度可分为四型肾损伤 型肾损伤 肾挫伤及肾皮质、髓质撕裂，出现微小裂口、小血肿。肾包膜未破但可有包膜下血肿，但不与集合系统相通（Grade1-2）。（四）、肾创伤 根据肾损伤程度可分为四型肾损伤 B.型肾损伤 肾实质撕裂，开口可通向肾盂、肾盏。（四）、肾创伤 根据肾损伤程度可分为四型肾损伤 C.型肾损伤 严重创伤，包括肾碎裂、横断、多处裂伤和
8、肾血管蒂损伤。（四）、肾创伤 根据肾损伤程度可分为四型肾损伤 型肾损伤 伤及输尿管肾盂交界处，造成肾盂断裂和肾血管蒂撕裂，肾实质多伴有同时损伤。肾损伤CT分期 grade I grade II grade IV grade V 3.影像学表现 1）.X线平片 腹部平片对肾损伤价值不大，可显示肾影增大、模糊，腰大肌影也可模糊或消失；还能发现腹部游离气体、下肋骨/腰椎的骨折。2）.静脉肾盂造影 检查时最好不要加腹压 型：肾实质多正常。、型：肾排泄造影剂减少，可局部不显影或出现不规则片状影，高密度造影剂外渗、延伸至肾周围脂肪囊或向腹膜后弥散。如肾蒂损伤，肾可完全不显影。型：肾盂交界处出现大量造影剂浓
9、聚，而肾实质表现完整，输尿管不显影。3）.CT检查 一种有效而无创的检查方法。-型平扫肾实质结构紊乱，表面欠光滑，实质内见高密度血肿，肾裂口可很好的显示，裂口旁包膜下、肾旁多见积血和积尿。碎裂肾出血、渗尿更重。如有肾蒂撕裂则肾门区出现大血肿和肾血管与肾分离。增强扫描，挫伤区可见造影剂间质聚集。型：输尿管与肾的连续性中断，增强后造影剂聚集在肾门，而输尿管无造影剂。同时肾实质多伴有损伤。CT还可同时检查其他腹部器官。4）.动脉造影 只有怀疑肾动脉损伤或持续、继发的肾出血时，造影后作血管栓塞治疗。可表现为局部灌注缺损，动脉移位或闭锁，肾段梗塞表现肾实质期的充盈缺损区。肾包膜下血肿和肾旁血肿可造成肾影
10、移位和肾包脉移位。肾蒂损伤则造影剂在肾门外漏，肾实质动脉显影不佳。5）.超声检查 肾影弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则低回声区。但有时超声对撕裂口显示不清。6）.MRI检查 很好的组织分辨力、多平面扫描，容易显示肾表面挫伤、撕裂伤及碎裂。肾创伤引起的肾实质出血、肾包膜下出血、肾创伤性尿外渗均有各自的不同信号特征。肾碎裂则表现T1WI上肾皮质中断，皮髓质分界不清、肿胀，T2WI上高信号。4.影像学检查方法的选择 早期宜采用超声、CT和MRI检查判断肾损伤的程度，后期可根据临床需要，采用静脉肾盂造影、核素来了解肾功能状况，肾动脉造影主要用于了解肾血管状况及进行血
11、管栓塞治疗。右肾外伤破裂 肾包膜下血肿 左肾楔形撕裂伤，伴集合系统内出血。右肾裂伤并肾周出血。静脉肾盂造影示大量造影剂渗入肾实质及肾周 左肾下极裂伤。DSA示左肾下极呈倒V形缺损，有造影剂外渗。慢性肾包膜下出血。T1WI：左肾外后缘血肿，左肾影增大。（五）、膀胱创伤 1.病因病理：当膀胱膨胀时，较易发生膀胱损伤。多见于下腹部受暴力或骨盆骨折时，其次火器伤、难产或医源性误伤，偶有膀胱肿瘤或结核等致膀胱自发性破裂者。具有临床意义的是膀胱破裂，可分为腹膜内和腹膜外两型，前者导致尿性腹膜炎；后者引起盆腔蜂窝织炎，尿液尚可沿筋膜浸润。2.2.临床表征：临床表征：闭合性损伤有不同程度的休克、下腹部疼痛、排
12、尿障碍、血尿；可继发脓毒败血症表现。开放性损伤除上述表现外，有伤口流尿，并易形成不同瘘道。3.影像学表现 膀胱挫伤在尿道造影上多无任何表现，膀胱挫裂伤伴局部较大血肿可有压迹，CT、MRI可显示高密度血肿。膀胱破裂最佳检查方法是膀胱造影。造影剂由破口漏出，部分需加拍斜位。造影前需先拍盆腔平片，一做对照，一排除骨盆骨折。其他检查多只能发现外漏尿液，较难显示破裂口，如需了解骨盆骨折或其他脏器损伤，可选择作进一步检查。腹膜内型膀胱破裂 膀胱造影示造影剂外渗 CT示尿液外渗（六）、尿道创伤 1.病因及简介：尿道损伤，在泌尿系损伤中最常见。几乎全部发生于男性尿道，尤其是较固定的球部或膜部。按解剖分为前尿道
13、、后尿道损伤。按照尿道损伤程度可分为尿道挫伤、裂伤、完全性断裂三种。2.临床表现：纯尿道损伤，全身症状较轻，如伴有骨盆骨折，可发生休克。急性尿道损伤的局部表现主要有：a伤处疼痛。b尿道出血。c排尿困难与尿潴留。d伤部皮下淤血、青紫或肿胀。e尿外渗。3.影像学表现 从影像学角度来讲，尿道造影是尿道损伤诊断的唯一有效方法。造影剂浓度20即可，剂量1520ml。透视下缓慢注入，一旦发现有造影剂从损伤口外渗应立即停食注入。尿道造影能确定损伤的存在及部位。挫伤表现为尿道伸展，无造影剂外渗。部分破裂者表现为尿道周围造影剂外渗，有部分造影剂进入膀胱。完全破裂者的特征性表现为尿道中断导致膀胱或近端尿道不充盈。
14、前尿道球部断裂，球部可见小片造影剂渗出（七）、腹主动脉、大血管创伤 腹主动脉、大血管损伤常见于严重钝器伤或锐器伤。如周围无压迫结构、不能形成包裹，大量出血易导致死亡。平片价值不大，但可发现并发的骨折、气腹。CT、MRI可显示出血形成的高密度血肿，增强可显示有无活动性出血及破裂口。DSA可明确诊断并进行栓塞治疗。车祸后腹主动脉假性动脉瘤形成 钝器伤后腰动脉撕裂伤 腹膜后巨大血肿伴血细胞比容效应 增强后显示活动性动脉出血灶 DSA栓塞控制出血 四、腹部创伤的鉴别诊断及诊断限度 需要与创伤鉴别诊断范围有限，偶尔肝肾肿瘤可能与轻微外伤引起急性腹腔积血有关，但与实质撕裂伤鉴别困难，一般肝肾肿瘤更圆，占位
15、更明显，实质撕裂伤常为锯齿型，不规则。有时胃肠道创伤的征象细微，如极小量腹腔积气或积液。应使用宽窗全腹仔细寻找。需要注意的是小部分胰腺、胃肠道损伤，外伤后立即的CT检查不可能作出诊断，胰腺撕裂伤可十分细微，外伤后胰腺炎改变随时间不同而不同，创伤后头几个小时可不明显。有帮助的一点是腹膜后肾前间隙的胰周间隙积液，多数患者胰腺后缘与脾静脉间无清晰脂肪层。CT随访或ERCP可能对临床高度怀疑胰腺损伤的患者有帮助。偶尔脾撕裂伤首次CT检查可不明显，因此患者只要出现迟发症状就应复查。脾裂可表现为低密度线状带，但脾周无血肿可与撕裂伤鉴别。脾或肾梗死可类似与撕裂伤，囊状环征支持梗死的诊断，而外伤不明显。活动性动脉出血灶有时可与口服造影剂密度相同，但其周围总有较大血肿相邻，并可见相关器官撕裂伤。先天性脾裂 沿脾下极走行 急性肾梗死 皮质环征
