1、急性心肌梗死心电图演变急性心肌梗死心电图演变 （不典型性为主不典型性为主）什么是心肌梗死？什么是心肌梗死？心肌梗死就是心肌梗死就是在冠状动脉粥样硬化的基础上，在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉某一支或多支冠状动脉某一支或多支血管内产生血栓或痉挛导致血血管内产生血栓或痉挛导致血流中断，造成其支配或叫供血区心肌发生缺血，流中断，造成其支配或叫供血区心肌发生缺血，继而转变为缺血性坏死。如果急性心肌梗死及时继而转变为缺血性坏死。如果急性心肌梗死及时诊断、及时疏通血管可以诊断、及时疏通血管可以是可逆的，是可逆的，不及时处理就不及时处理就会转为不可逆会转为不可逆的的坏死过程。坏死过程。心肌梗死多发生在中
2、年以后，是冠状动脉粥心肌梗死多发生在中年以后，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）主要临床表现之一，样硬化性心脏病（冠心病）主要临床表现之一，可产生严重后果。可产生严重后果。动物实验心电图改变情况动物实验心电图改变情况 冠状动脉供血分布情况与心肌梗死关系冠状动脉供血分布情况与心肌梗死关系 心肌梗死与冠状动脉关系心肌梗死与冠状动脉关系 1、左冠状动脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前、左冠状动脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前 壁、壁、心尖部、侧壁、室间隔前部。心尖部、侧壁、室间隔前部。左冠状动左冠状动 脉优势型时还可以有下壁。脉优势型时还可以有下壁。2、右冠状动脉闭塞：梗塞区在左心室膈面（下、右冠状动脉
3、闭塞：梗塞区在左心室膈面（下 壁）、室间隔后部、和右心室，壁）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。并可累及窦房结和房室结。3、左冠状动脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧、左冠状动脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧 壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心 房，可累及房室结。房，可累及房室结。4、左冠状动脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗、左冠状动脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗 塞。塞。心肌梗死与心电图的变化心肌梗死与心电图的变化 动物实验用血管钳紧钳住冠状动脉，一般动物实验用血管钳紧钳住冠状动脉，一般先出现心肌缺血，发生缺血性先出现心肌缺血，发生缺血性T
4、波倒置，如钳时波倒置，如钳时间长心肌表会表现为损伤以致坏死，先是出现间长心肌表会表现为损伤以致坏死，先是出现ST段抬高，然后慢慢回落，在段抬高，然后慢慢回落，在ST段回落中出现段回落中出现Q波逐渐加宽、加深，变成异常波逐渐加宽、加深，变成异常Q波。波。急性心肌梗死急性心肌梗死是指冠状动脉主干或分支是指冠状动脉主干或分支在动脉硬化及斑快形成的基础上产生血栓栓在动脉硬化及斑快形成的基础上产生血栓栓塞塞(主要原因）、血管痉挛或外来栓子堵塞而主要原因）、血管痉挛或外来栓子堵塞而造成所支配的心肌缺血、损伤，并发展到心造成所支配的心肌缺血、损伤，并发展到心肌坏死的一种急性疾病。理论上急性心肌梗肌坏死的一种
5、急性疾病。理论上急性心肌梗死发生发展先有死发生发展先有T波高耸，进而出现损伤性波高耸，进而出现损伤性ST段抬高及坏死性段抬高及坏死性Q波等波等QRS-T波群改变的波群改变的一系列心电图演变过程。一系列心电图演变过程。部分为胸痛同时出部分为胸痛同时出现现1小时以上的小时以上的ST段压低，之后转为抬高或段压低，之后转为抬高或持续压低，持续压低，T波演变，出现或不出现异常波演变，出现或不出现异常Q波。波。不同患者由于冠状动脉堵塞部位不不同患者由于冠状动脉堵塞部位不同、程度不同、就诊时间不同、侧枝循同、程度不同、就诊时间不同、侧枝循环好坏及侧枝循环建立快慢不同而不同。环好坏及侧枝循环建立快慢不同而不同
6、。同时还受发生梗死之初是否及时处理、同时还受发生梗死之初是否及时处理、是否进行融栓治疗等影响。老年人的心是否进行融栓治疗等影响。老年人的心肌梗死、小范围的梗死、两侧对称部位肌梗死、小范围的梗死、两侧对称部位的梗死或合并束支阻滞、预激综合征的的梗死或合并束支阻滞、预激综合征的梗死表现常常不典型。诸多因素使急性梗死表现常常不典型。诸多因素使急性心肌梗死的表现各不相同。（本教案重心肌梗死的表现各不相同。（本教案重点介绍不典型的心肌梗死演变特征）点介绍不典型的心肌梗死演变特征）作为心电图医师或临床医师要对各作为心电图医师或临床医师要对各种不同的心肌梗死，特别是不典型性心种不同的心肌梗死，特别是不典型性
7、心肌梗死的表现有所认识。下面用不同人肌梗死的表现有所认识。下面用不同人的心肌梗死心电图及演变加以说明，以的心肌梗死心电图及演变加以说明，以加深大家对不典型性心肌梗死心电图的加深大家对不典型性心肌梗死心电图的认识。认识。急性下壁系列心肌梗死急性下壁系列心肌梗死 1-1、典型的急性下、典型的急性下壁、右室及正后壁壁、右室及正后壁心肌梗死心肌梗死：男男33岁，岁，胸痛胸痛3小时记录图。小时记录图。心电图出现心电图出现II、III、aVF导联导联ST段呈段呈凹凹面向上面向上抬高抬高0.7-0.9mV，I、aVL、V1-V5呈呈水平型水平型至至下斜型下斜型压低压低0.2-0.65mV(镜像现象镜像现象)
8、，II、III、aVF导联导联T波高大，电压达波高大，电压达0.8-1.05mV，未出现坏，未出现坏死性死性Q波波。本图特本图特点：点：ST抬高抬高IIIII，对应面对应面V1-V4、aVL导联导联ST段明显段明显压低。压低。1-2、急性下壁、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死（融栓治疗前）：右室及正后壁心肌梗死（融栓治疗前）：半小时后复查图半小时后复查图ST-T改变与门诊图相似，但出现了二度致改变与门诊图相似，但出现了二度致高度房室传导阻滞，仍未出现异常高度房室传导阻滞，仍未出现异常Q波。（波。（下壁心肌梗死下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞容易出现房室传导阻滞）1-3、急性下壁、右室及正后壁心肌
9、梗死：、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：入院后第二次复查图。因入院后第二次复查图。因ST段抬高段抬高IIIII，做，做V3RV4R及及V7-V9导联心电图。导联心电图。V4R导联导联ST段段凹面抬高凹面抬高0.2mV，V7-V9导联导联ST段段弓背型弓背型抬高约抬高约0.4mV。故诊断。故诊断急急性下壁、右室及正后壁心肌梗死性下壁、右室及正后壁心肌梗死。（遇此情况首次图应记录十八导。（遇此情况首次图应记录十八导联）联）1-4、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第二天复查图。抬高的第二天复查图。抬高的ST段与压低的段与压低的ST段均明显恢复。段均明显恢复。II、I
10、II、aVF、V5、V6导联导联R波波电压降低达电压降低达50%以上。以上。II、III、aVF、V3R-V4R，V6-V9导联导联T波波由正向转倒臵，由正向转倒臵，V6转双向。转双向。III、aVF导联出现明显导联出现明显Q波，电压大于波，电压大于1/2R，无明显粗钝（，无明显粗钝（边界性边界性Q波波）。）。1-5、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第三天复查图。第三天复查图。ST段及段及 Q波与第二天相似，但波与第二天相似，但II、III、aVF、V6导导QRS电压稍增高，倒臵电压稍增高，倒臵T 波加深，波加深，II、III、aVF导联达导联达冠状冠状T波波
11、标准，标准，V5导导T波转倒臵，波转倒臵，V4导导 联联T波转低平，波转低平，III、aVF导联导联Q波稍加深，波稍加深，II导联出现小导联出现小Q波。波。1-6、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第四天复查图。第四天复查图。II、III、aVF导联导联ST段进一步回落接近正常。倒臵段进一步回落接近正常。倒臵T波变浅，改变幅度达波变浅，改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导导Q波稍变浅。波稍变浅。1-7、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第七天复查图。第七天复查图。II、III、aVF导联导联ST段进一步回落接近正常。倒臵段
12、进一步回落接近正常。倒臵T波变浅，改变幅度达波变浅，改变幅度达0.2-0.3mV。II、aVF导导Q波稍变浅。（波稍变浅。（V5V6导联导联QRS电压及电压及T波演变属波演变属梗死边缘缺血梗死边缘缺血所致）所致）2-1、不典型性急性下壁心肌梗死（初、不典型性急性下壁心肌梗死（初1-2天不典型）天不典型）：男男42岁，胸痛岁，胸痛1小时记录图。此患者心肌梗死首次图无明显小时记录图。此患者心肌梗死首次图无明显异常。因胸痛未缓解收入院观察。此后全部心电图仅异常。因胸痛未缓解收入院观察。此后全部心电图仅以以QRS电压、电轴及电压、电轴及T波改变为主要表现。波改变为主要表现。2-2、急性下壁心肌梗死、急
13、性下壁心肌梗死：第二天复查图。此图与首次图第二天复查图。此图与首次图对比肢导联对比肢导联QRS电压发生改变电压发生改变。II、III、aVF导联导联R波降波降低低0.3-0.5mV,额面电轴额面电轴由正由正60转为转为+30 ,Q波加深波加深0.05mV。各导联。各导联T波电压也响应降低，其中波电压也响应降低，其中III导联由正向导联由正向转为双向。转为双向。2-3、急性下壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死：第二天下午复查图。与上午对第二天下午复查图。与上午对比比II、III、aVF导联导联Q波稍加深，波稍加深，R波稍降低，波稍降低，III、aVF导联导联T波转倒臵，波转倒臵，II导联导联T波转为低
14、平。波转为低平。2-4、急性下壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死：第三天下午复查图。第三天下午复查图。II、III、aVF导导R波电压升高与首次图相似，波电压升高与首次图相似，III、aVF导联倒臵导联倒臵T波加深，波加深，II导联导联T波由低平转倒臵，波由低平转倒臵，aVR导联导联T波由倒臵转波由倒臵转低平，低平，V6导联导联T波由正向转低平，波由正向转低平，Q波改变不明显。波改变不明显。2-5、急性下壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死：第五天下午复查图。第五天下午复查图。II、III、aVF导导R波电压与前次图相似，倒臵波电压与前次图相似，倒臵T波稍变浅，余无明波稍变浅，余无明显改变。显改变。2-6、
15、急性下壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死：第十三天复查图。此图与第五天对比第十三天复查图。此图与第五天对比III导联导联R波完全丢失，波完全丢失，III、aVF导联倒臵导联倒臵T波稍加深，其中波稍加深，其中III导联加导联加深达深达0.2mV，aVR导联导联T波转为倒臵，波转为倒臵，V5、V6导联导联T波由低平转为波由低平转为正向。（正向。（V5V6导联导联QRS电压及电压及T波演变属梗死边缘缺血所致）波演变属梗死边缘缺血所致）3-1、急性下壁心肌梗死（误诊变异性心绞痛）、急性下壁心肌梗死（误诊变异性心绞痛）（王瑞祺）（王瑞祺）男男84岁，岁，胸痛胸痛2小时记录图。心电图表现为小时记录图。心电图表现
16、为II、III、aVF导联导联ST段段凹面向上凹面向上抬高抬高0.1-0.25mV，I、aVL、V2-V5导联导联ST段水平型压低段水平型压低0.05-0.1mV，未出现异常未出现异常Q波。有频发房性早搏伴室内差异传导。波。有频发房性早搏伴室内差异传导。3-2、急性下壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死：此图为五个半小时后记录图。此图肢导联此图为五个半小时后记录图。此图肢导联特别特别II、III、aVF导联导联QRS电压降低，额面电轴由电压降低，额面电轴由+60度变为度变为+8度，度，III导联导联Q波加深约波加深约0.1mV，II导联导联T波由正常转低平，波由正常转低平，III、aVF导导转为浅倒臵，对应面压低的转为浅倒臵，对应面压低的ST段基本恢复。段基本恢复。3-3、急性下壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死：此图为次日记录图。此图此图为次日记录图。此图III、aVF导联导联R波进一步降低，波进一步降低，Q波符合异常波符合异常Q波标准。波标准。I、aVL、V5、V6导联导联T波波转低平或浅倒臵，而转低平或浅倒臵，而II、III、aVF导联导联T波转为正向或低平双向。波转为正向或低平双向。3-4、
