1、Carcinoma of Endometrium 三门峡市中心医院妇产医院三门峡市中心医院妇产医院 张利娜张利娜 概述（概述（SummarySummary）子宫内膜癌，又称子宫体癌，占女性子宫内膜癌，又称子宫体癌，占女性生殖道恶性肿瘤的生殖道恶性肿瘤的20-30%，发病率仅，发病率仅次于子宫颈癌次于子宫颈癌，好发于围绝经期（，好发于围绝经期（2020-25%25%）及绝经后女性（）及绝经后女性（70%70%），平均发），平均发病年龄病年龄6060岁。岁。每年有接近每年有接近2020万的新发病例，并是导万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤 (仅次于卵巢
2、癌和宫颈癌仅次于卵巢癌和宫颈癌）教学目标教学目标 了解了解 1、子宫内膜癌的病、子宫内膜癌的病因因 2、子宫内膜癌病理、子宫内膜癌病理 3、子宫内膜癌的转、子宫内膜癌的转移途径移途径 4、鉴别诊断、鉴别诊断 教学目标教学目标 掌握掌握 1、子宫内膜癌的临床表、子宫内膜癌的临床表现现 2、子宫内膜癌、子宫内膜癌FIGO2009分期分期 3、诊断及治疗方法、诊断及治疗方法 发病机理发病机理 雌激素是突变诱导剂。雌激素可能影响雌激素是突变诱导剂。雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中的细胞信号改变。中的细胞信号改变。P53 基因突变基因突变 抑癌基因抑癌
3、基因PTEN基因缺失基因缺失 HER2基因过度表达基因过度表达 病因（病因（EtiologyEtiology）病因不十分清楚。病因不十分清楚。根据发病机制和生物学行为特点可分为根据发病机制和生物学行为特点可分为雌激素依赖型（雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型型）和非雌激素依赖型（II型）。型）。病因（病因（EtiologyEtiology）1、无孕激素对抗的、无孕激素对抗的雌激素对子宫内膜雌激素对子宫内膜的长期持续刺激的长期持续刺激 无排卵性功血无排卵性功血 PCOS 分泌雌激素的卵巢肿瘤分泌雌激素的卵巢肿瘤 应用雌应用雌激素或激素或TAM 2、体质因素体质因素 内膜癌易发生在肥胖、高内膜癌
4、易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚或不孕、少产的妇血压、糖尿病、未婚或不孕、少产的妇女女高危因素高危因素 病因（病因（EtiologyEtiology）3、绝经后延（、绝经后延（52岁）岁）发生内膜癌的危发生内膜癌的危险性增加险性增加4倍倍 4、遗传因素、遗传因素 10%与遗传有关与遗传有关 Lynch syndrome，也称遗传性非息肉结直肠，也称遗传性非息肉结直肠癌综合征癌综合征 常染色体显性遗传常染色体显性遗传 雌激素依赖型子宫内膜雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌，少部分为黏液腺样癌，少部分为黏液腺癌；非雌激素依赖型子癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性
5、癌，宫内膜癌包括浆液性癌，透明细胞癌等透明细胞癌等 病理（病理（PATHOLOGY）病理（病理（PATHOLOGY）巨检巨检(Pathological anatomy)1 1、弥漫型弥漫型:癌灶常呈菜花样物生癌灶常呈菜花样物生长长。灰白或淡黄色灰白或淡黄色，表面出血表面出血、坏死坏死，有时形成溃疡有时形成溃疡。较少浸润较少浸润肌层肌层。可导致宫腔积脓可导致宫腔积脓。2、局限型局限型:多见于宫底部或多见于宫底部或宫角部宫角部。呈息肉或小菜花状呈息肉或小菜花状，表面有溃疡表面有溃疡，易出血易出血。癌灶易癌灶易侵犯肌层侵犯肌层，有时病变虽小有时病变虽小，但但却己浸润深肌层却己浸润深肌层。镜下特征镜下
6、特征Histologic features Histologic features 1 1、内膜样腺癌、内膜样腺癌:占占80%80%一一90%90%（G1 G2 G1 G2 G3G3）2 2、腺癌伴鳞状上皮分化、腺癌伴鳞状上皮分化 3 3、透明细胞癌、透明细胞癌 5%5%恶性程度高恶性程度高 4 4、浆液性腺癌、浆液性腺癌 1 1-9%9%核异型性较大，核异型性较大，呈乳头状或簇状生长，约呈乳头状或簇状生长，约1/31/3患者伴患者伴砂粒体砂粒体 易发生早期转移易发生早期转移 预后极差预后极差 5 5、粘液性癌、粘液性癌 5%5%转移途径转移途径(Paths of metastasis)1、直
7、接蔓延（Direct spread）癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长 2、淋巴转移（Lymphatic metastasis）为内膜癌的主要较移途径 3、血行转移（Hematogeneous metastasis）少见。晚期转移至肺、肝、骨等处 Paths of metastasis 子宫内膜癌分期的意义子宫内膜癌分期的意义 子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971）（Clinical staging)用于单纯放疗/术前 15%-20%不能准确符合真实分期。子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988）（Surgical pathological staging）组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转
8、移 手术病理分期（手术病理分期（FIGO1988)Surgical Stage a b c 手术病理分期（手术病理分期（FIGO1988)Surgical Stage a b 手术病理分期（手术病理分期（FIGO1988)Surgical Stage a b c 子宫内膜癌2009 FIGO 分期 I 肿瘤局限于子宫体 Ia 无或1/2 肌层 Ib 1/2 肌层浸润 II 肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外蔓延 III 肿瘤局部和(或)区域的扩散 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件 IIIb 阴道和(或)宫旁受累 子宫内膜癌2009 FIGO 分期 IIIc 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 III
9、c1 盆腔淋巴结阳性 IIIc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性 IV 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 IVA 肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠黏膜 IVB 远处转移。包括腹腔内淋巴结转移，和(或)腹股沟淋巴结转移 临床表现临床表现 （Clinical ManifestationsClinical Manifestations）症状症状（SymptomSymptom）1 1、阴道流血、阴道流血 2 2、阴道排液、阴道排液 3 3、疼痛、疼痛 4 4、全身症状、全身症状 临床表现临床表现 （Clinical ManifestationsClinical Manifestati
10、ons）体征体征 （SignSign）早期检查无明显异常子早期检查无明显异常子宫增大、稍软宫增大、稍软。晚期癌晚期癌组织自宫口脱出，质脆，组织自宫口脱出，质脆，易出血。若合并宫腔积脓，易出血。若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。宫子宫明显增大，极软。宫旁有转移时可出现子宫固旁有转移时可出现子宫固定或在宫旁扪及不规则结定或在宫旁扪及不规则结节状块物节状块物 诊断（诊断（Diagnosis）1 1、病史病史 高危因素和家族肿瘤史高危因素和家族肿瘤史 2 2、临床表现临床表现 围绝经期妇女月经紊乱围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血或绝经后再现不规则阴道流血 3 3、分段刮宫是确诊内膜癌最
11、常用最分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法可靠的方法 诊断（诊断（Diagnosis）4 4、其他辅助诊断方法、其他辅助诊断方法 （1 1）细胞学检查细胞学检查 （2 2）超声检查超声检查 （3 3）宫腔镜检查宫腔镜检查 （4 4）血清）血清CACA-125 HE4125 HE4 （5 5）MRIMRI、CTCT诊断淋巴结转移诊断价诊断淋巴结转移诊断价值相同；值相同；MRI MRI 检查能准确显示病变检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度范围、肌层受侵深度 细胞学检查 Endometrial Adenocarcinoma（子宫内膜腺癌）（子宫内膜腺癌）超声检查 宫腔镜检查 鉴别诊断（鉴别诊断（
12、Differential Diagnosis）异常子宫出血（功能失调性子宫出血）异常子宫出血（功能失调性子宫出血）老年性阴道炎老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌原发性输卵管癌 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 诊断与辅助诊断的选择诊断与辅助诊断的选择 病史、症状病史、症状 （绝经后或围绝经期阴道出血）（绝经后或围绝经期阴道出血）宫腔内明显病变宫腔内明显病变 ECC宫腔活检宫腔活检 妇科检查妇科检查、全面体检全面体检 （细胞学检查细胞学检查）阴道或腹部阴道或腹部B超检查超检查 宫腔内无明显病变宫腔内无明显病变 内膜厚度内膜厚度5
13、mm（绝经后）（绝经后）观察抗炎观察抗炎 分段诊刮或宫腔镜下活检分段诊刮或宫腔镜下活检 出血出血 高危患者高危患者 内膜厚度内膜厚度5mm 治疗（治疗（Treatment）早期以手术为主早期以手术为主，按手术按手术-病理分期结果选择病理分期结果选择辅助治疗辅助治疗，晚期采用手术晚期采用手术、放射放射、药物等综药物等综合治疗合治疗 手术手术 首选的治疗方法首选的治疗方法 期患者应行手术分期 期应行全子宫或者广泛子宫及双附件切除术，同时行盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结清扫术 和期的晚期患者手术范围也与卵巢癌相同，应行肿瘤细胞减灭手术 手术分期手术分期 开腹、腹腔冲洗液细胞学检查探查盆腹腔开腹、腹腔冲
14、洗液细胞学检查探查盆腹腔 对子宫外可疑播散处活检（冰冻检查）对子宫外可疑播散处活检（冰冻检查）筋膜外子宫全切及附件切除术筋膜外子宫全切及附件切除术 剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围，浸润深度，剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围，浸润深度，取癌组织送冰冻切片检查取癌组织送冰冻切片检查 G1，无或，无或1/2肌层浸润，肌层浸润，腺癌宫颈管无受累腺癌宫颈管无受累 G2/G31/2肌层浸润，肌层浸润，特殊病理类型宫颈管受累特殊病理类型宫颈管受累 可可不行淋巴结切除不行淋巴结切除 盆腔腹主动脉旁淋巴结切除或取样盆腔腹主动脉旁淋巴结切除或取样 手术病理分期手术病理分期 确定高危、中危、低危组，选择辅
15、助治疗确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗 子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌卵巢保留问题保留问题 随访随访16年资料显示年资料显示，a期患者绝经前期患者绝经前患者保留卵巢并不影响长期存活率患者保留卵巢并不影响长期存活率 综合综合NCCNNCCN FIGOFIGO和其他文献资料和其他文献资料，保留卵巢保留卵巢指征：指征：肿瘤直径肿瘤直径2 2cmcm G1或或G2 侵犯肌层侵犯肌层1/2，年轻年轻4040岁岁 非特殊病理类型的子宫内膜样腺癌非特殊病理类型的子宫内膜样腺癌 放射治疗放射治疗 对有深肌层浸润、淋巴结转移、对有深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者均需盆腔及阴道残留病灶的患者均需术后
16、放疗术后放疗 、期患者根据病灶大小期患者根据病灶大小，可可在术前加用腔内或体外照射在术前加用腔内或体外照射，放放疗后疗后1 1-2 2周进行手术周进行手术。孕激素治疗孕激素治疗 对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者 甲羟孕酮（甲羟孕酮（MPAMPA）200200400mg/400mg/日日 口服、口服、醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮160160320mg/320mg/日日 口服、口服、己酸孕酮己酸孕酮500mg 2500mg 2次次/周肌注周肌注 抗雌激素制剂治疗抗雌激素制剂治疗 常用三苯氧胺（Tamoxifen TAM）他莫西芬（TAM）20-40mg/d，可先用他莫西芬2周，提高PR后再用孕激素治疗或与孕激素同用 化疗化疗 晚期不能手术或治疗后复发者，术后有复发高危因素者 常用：阿霉素类如多柔比星常用：阿霉素类如多柔比星+顺铂顺铂 GOGGOG研究结果表明：研究结果表明：TCTC 耐受性较好耐受性较好 子宫乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌术子宫乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮癌后应给予化疗，方案同卵巢上皮癌 TCTC（紫杉醇（紫杉醇+卡铂
