1、多发伤相关知识 定义 指在同一伤因作用下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的较严重的创伤。受伤部位可以是身体任何器官 急救处理原则 保全病人的生命、减少残疾、防止病情恶化 1、判断危急程度：及时并优先处理气道阻塞、出血和休克这三种可能存在的凶险情况。2、保持气道通畅 3、积极治疗低血容量休克 4、止血和估计出血量：超过循环血容量20%（1000ml）即可出现脉率增快、血压下降等休克症状 5、多科会诊 6观察 院内急救的VIP程序 VIP程序是抢救的时间顺序 V（Ventilation）：气道通畅，管理呼吸。及时清理呼吸道及口腔分泌物，氧气吸入。I(Infusion)：输血，输液恢复有效循环血
2、量，纠正休克。本着快、足、稀的原则补充液体，前30分钟内至少输入晶体液2000ml。补液总量约为失血量的3倍。补液时先晶体，后胶体，比例为2:1 P(pulsation)：监测心泵功能，密切观察心电监护、血压、尿量等，及时排除心泵的机械性障碍，如急性心包填塞，纵膈移位、摆动等。多发伤的急救护理 1、紧急救护 1）迅速预检 2）保持气道通畅：多发伤常常发生窒息，应及时清除口腔分泌物或异物，昏迷病人避免舌后坠 3）开放静脉通路：多发伤的主要病理变化就是有效血容量不足、微循环障碍。当病人已成明显休克状态时，估计失血量在10002000ml。应建立2条以上的静脉通路，在输血前先输入2L晶体液以维持血容
3、量。休克的紧急救护 1、体位：取去枕，平卧位或休克位，昏迷患者头位偏向一侧；保暖；注意肢体的温度；吸氧：高流量，呼衰则采用持续低浓度。2、迅速建立静脉通路：建立有效的静脉通路是多发伤合并出血性休克的重要护理措施。3、迅速控制外出血：指压法是最有效的紧急止血法，迅速止血加压包扎，抬高该部，以控制出血。对四肢大血管破裂，可采用橡皮止血带或充气止血带。4、快速补液 5、输血：对于严重的低血容量休克，输入全血是最理想的措施。患者男性，年龄27岁，入院于2013年11月19日，民族 汉，患者有医疗保险，经济能力尚可，学历职业不详 既往史：患者既往体健，无手术、外伤病史，无药物、食物过敏史 主因：因车祸至
4、全身躯体左侧受累外伤暴力后神志欠淸昏迷5h，为进一步诊治入院 T:380C HR:150次/分 R：30次/分 BP：132/60mmHg，SPO2 98%患者神志不清 皮肤、粘膜无黄染;全身皮肤黏膜多处挫伤 左颜面部皮肤多处挫裂伤，左侧眼眶周围明显淤血青紫，双侧瞳孔左/右 4/3mm，光反应（）双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软，全腹散在压痛，双巴氏征（+）入院后实验室检查 白细胞（12.5*109g/L）红细胞（3.55*1012g/L）淋巴细胞（14.7%）中性粒细胞（75.8%）C反应蛋白（2.17mg/dl）谷丙转氨酶(127IU/L
5、)谷草转氨酶(155IU/L)辅助检查 头颅CT示：未见明显出血，考虑弥漫性挫裂伤。全身CT示：810肋骨骨折，左胸腔积液，脾周积液，肝脾形态不规则，左眼眶下侧壁骨折欠规整，左侧骨盆骨折，横突骨折。入院诊断 1、腹部闭合性损伤，脾挫裂伤。2、肠外伤，肺挫伤，左侧血胸？多发肋骨骨折。3、颅脑外伤，弥漫系轴系损伤？头发挫伤。4、眼外伤，左眼眶、眼球挫伤，左视神经损伤。5、左侧骨盆骨折，横突骨折。入院后情况 患者意识欠清楚，给予心电监护，面罩吸氧5L/min,躁动，遵医嘱给予镇静药物治疗。多处骨折，遵医嘱给予腹带功能位治疗。留置尿管记录qh尿量。入院后体温监测 37.839.20C 给予冰袋物理降温
6、。入院后留置右颈内深静脉置管及左侧桡动脉置管，监测中心静脉压及动脉血压。给予抗感染、补液扩容、保肝利胆、改善微循环、抑酸止血、清除炎性介质，维持水电解质及酸碱平衡等针对性治疗。同时予血浆输注。根据患者病情提出如下护理问题：意识障碍 出血 高热 肝肾功能异常 潜在的问题：皮肤完整性受损、导管相关性感染 意识障碍 遵医嘱进行BIS监测，了解患者脑电波变化，并做好记录。严密监测患者的生命体征及意识、瞳孔的变化，保持呼吸道通畅。监测肝昏迷引起的意识障碍程度。监测有无昏迷加深，呕吐、血压升高、视盘水肿等颅内压增高的表现。患者躁动时，做好患者的安全防护，慎用镇静剂。禁止碱性药物灌肠。碱性药物加速肠壁对氨的
7、吸收 理想镇静 镇静作用强 对呼吸、循环影响小 一定的镇痛作用 作用时间短 无药物蓄积作用 镇静分级评分镇静分级评分-Ramsay评分评分 充分镇静 Ramsay评分3、4级 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级 Ramsay镇静分级镇静分级 1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态 出血 遵医嘱给予输血治疗。密切监测血压，观察胃肠减压液、呼吸道分泌物、大便等颜色、性状，各穿刺点有无渗血，皮肤黏膜有无出血情况。仔细查体，观察腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张的阳性指标，预
8、防肝脾破裂引发出血性休克。遵医嘱给予止血药物。保持大便通畅，灌肠时选择细肛管，质地柔软，插入肛门时动作轻，并观察粘膜有无出血。若出现大出血征象，立即通知医生。患者吸出大量血性痰液，准确评估吸痰指征，及时吸痰。吸痰时选择质地较软吸痰管，动作轻柔。必要时遵医嘱给予药物治疗。遵医嘱给予化痰药物。高热 严密监测体温变化，持续应用冰袋物理降温，观察皮肤情况，定时变换体位，避免皮肤损伤。根据医嘱准时给予抗生素的输入，做好药物疗效的观察及不良反应。肝肾功能异常 严密监测肝肾功能，减少使用影响肝肾的药物。严密监测患者各项生命指征，防止重要器官的衰竭 由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对
9、形成一种反常运动，严重影响心肺功能，必要时给予呼吸机治疗。患者治疗过程中应用多种药物，需做好用药护理:1、严格执行医嘱给药时间多种药物经中心静脉通路输注时注意药物配伍禁忌。2、血制品应从单独静脉通路输注，注意血制品性质，及时领取及时输注，观察用后反应。3、根据医嘱，及时准确给予各种血管活性药物，准确记录剂量调整。4、严格记录出入量。潜在护理问题 导管相关性感染：患者右颈内静脉静脉置管，左侧桡动脉置管，保留尿管。严格执行无菌操作原则，做好导管护理，定时予以导管伤口换药。保持导管通畅，做好导管固定，防止导管的脱出。深静脉置管避免输入血制品。每日会阴擦洗两次，保持尿管引流通畅，观察尿液颜色、性质。皮肤完整性受损 密切观察患者皮肤情况，做好对皮肤的评估及记录，并做好交接。按时平衡翻身，骨隆突处给予减压贴保护。观察与冰袋接触皮肤有无压红表现，避免冻伤。血栓栓塞 遵医嘱监测代谢指标，预防脂肪栓塞，肺栓塞等。
