1、关节镜下膝前交叉韧带损伤治关节镜下膝前交叉韧带损伤治疗的一般原则疗的一般原则 上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科 蒋垚蒋垚 历史回顾历史回顾 1917年年 1963年年1967年年 Hey Grores Jones Hunghston 报道了膝关节内重建报道了膝关节内重建髌韧带重建术髌韧带重建术 膝关节不稳膝关节不稳 和和ACL损伤损伤 1988年年 Jackson 关节镜下自体膑韧带关节镜下自体膑韧带作作ACL重建重建 正常正常ACL的解剖的解剖 特点特点 起于胫骨隆突的起于胫骨隆突的前内方前内方 止于股骨外髁内止于股骨外髁内侧面的后方侧面的后方 有前内支和后外有前内支和后外支两束
2、纤维组成支两束纤维组成 外侧髁外侧髁 粘膜韧带粘膜韧带 脂肪垫脂肪垫 膑骨膑骨 股骨滑车股骨滑车 内侧髁内侧髁 后交叉韧带后交叉韧带 前交叉韧带前交叉韧带 关节囊关节囊 股四头肌腱股四头肌腱 正常正常ACL的解剖的解剖 性能：高度粘弹力性性能：高度粘弹力性可拉长可拉长25%后恢复后恢复原长度原长度 营养：血供为膝中动营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液下动脉，还有滑液 神经：胫神经的一部神经：胫神经的一部分降支，具有本体分降支，具有本体感觉神经未梢，能感觉神经未梢，能对肌肉韧带反射即对肌肉韧带反射即刻作出反应刻作出反应 日常生活中日常生活中ACL的强度的强度 上楼
3、梯上楼梯 70N 平地步走平地步走 210N 慢跑时慢跑时 630N 下陡坡下陡坡 485N 青年人运动时可达青年人运动时可达1,730N 正常正常ACL的生物力学的生物力学 对抗胫骨前移对抗胫骨前移 第一层阻挡第一层阻挡关节囊及其韧关节囊及其韧带复合体，其中带复合体，其中ACL占占86。第二层阻挡第二层阻挡膝侧副韧带和膝侧副韧带和半月板半月板 ACL的损伤机制的损伤机制 撞击撞击 减速损伤减速损伤 膝关节急速扭转膝关节急速扭转 ACL重建重建 目的目的 复制复制ACL原来的解剖，并能承原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。受膝关节原先所接受的负荷。核心核心 等长重建等长重建精确定位胫骨
4、和股精确定位胫骨和股骨的附着点。骨的附着点。材材 料料 自体材料：自体材料：膑韧带、半腱肌等膑韧带、半腱肌等 异体材料：异体材料：跟腱、膑韧带跟腱、膑韧带 假体材料：假体材料：人工韧带人工韧带 韧带增强装置韧带增强装置 效果较好效果较好 基本放弃基本放弃 关节镜下用自体髂胫束重建关节镜下用自体髂胫束重建 膝膝ACL损伤损伤 ACL不全损伤的加强手术不全损伤的加强手术 大腿外侧作散点状切口取大腿外侧作散点状切口取14-17cm长长2.5-4cm宽的自体髂胫束宽的自体髂胫束 作成条索状引入骨隧道作成条索状引入骨隧道 两端用骑缝钉作固定两端用骑缝钉作固定 1977年武田年武田 1981年年Insal
5、l 自体髂胫束的制备自体髂胫束的制备 关节镜下用“关节镜下用“LCR”钉固定修复钉固定修复膝膝ACL损伤损伤 部分断裂或松驰的病人部分断裂或松驰的病人 刨削器修整股骨髁以暴露骨面刨削器修整股骨髁以暴露骨面 将“将“LCR”钉卡住韧带钉入附着点钉卡住韧带钉入附着点 1982年年Lanny Johnson Lanny Johnson的的LCR钉钉 LCR钉的使用方法钉的使用方法 自体材料的生物力学强度自体材料的生物力学强度 正常人正常人ACL强度强度 100%带骨块的带骨块的1/3宽髌韧带宽髌韧带 163-175 宽宽45mm的阔筋膜张肌的阔筋膜张肌 102 半腱肌半腱肌 75 股薄肌股薄肌 49
6、 股四头肌和髌韧带相连部股四头肌和髌韧带相连部 21 1983年年Noyes 自自 体体 组组 织织 两种观点两种观点 Fu中中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进行康复训练。可早期进行康复训练。Archorn4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝装置。伤伸膝装置。Marder 两组比较，随访二年，认为功能上无明显差别。两组比较，随访二年，认为功能上无明显差别。关节镜下自体髌韧带重建关节镜下自体髌韧带重建 膝膝ACL损伤损伤 膝前方小切口膝前方小切口 中中1/3髌韧带两端骨块髌韧带两端骨块 Ku
7、rosaka挤压镙钉作固定挤压镙钉作固定 （也可用可吸收镙钉）（也可用可吸收镙钉）1963年年 Jones 关节切开术关节切开术 1988年年Jackson 作关节镜手术作关节镜手术 异异 体体 材材 料料 种类种类 带骨块的膑韧带带骨块的膑韧带 带骨块的跟腱带骨块的跟腱 特点特点 强度上和自体韧带相仿强度上和自体韧带相仿 需合适的保存和灭菌方法需合适的保存和灭菌方法 注意预防疾病传播注意预防疾病传播 关节镜下关节镜下ACL的的 同种异体材料移植术同种异体材料移植术 髌韧带两端带骨块髌韧带两端带骨块 干燥冷冻处理干燥冷冻处理 （也可用髂胫束，跟腱和其他高强度（也可用髂胫束，跟腱和其他高强度胶原
8、组织）胶原组织）1987年年 Jackson 异体材料的制备异体材料的制备 无菌条件下取标本无菌条件下取标本 液氮下灭活液氮下灭活48小时以上小时以上 超低温冰箱超低温冰箱-80度下复温度下复温10天以上天以上 标本用塑料袋密封后同位素钴标本用塑料袋密封后同位素钴60照射消毒照射消毒-80度下保存度下保存 用时用温水复温用时用温水复温 异体髌韧带异体髌韧带 关节镜下关节镜下Gore-Tex人工韧带人工韧带 重建膝重建膝ACL损伤损伤 永久性人工韧带永久性人工韧带 抗拉强度为抗拉强度为4448N 由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫
9、圈作固定小袢，并在两端形成垫圈作固定 当时认为有较好的组织相容性当时认为有较好的组织相容性 多孔有利于纤维组织和骨长入多孔有利于纤维组织和骨长入 1982年在美国开始应用年在美国开始应用 1986年年FDA规定适用于重建失败病例规定适用于重建失败病例 Gore-Tex人工韧带人工韧带 Gore-Tex人工韧带人工韧带 术后术后X线片线片 关节镜下关节镜下Leeds-Keio人工韧带人工韧带 重建膝重建膝ACL损伤损伤 支架性人工韧带支架性人工韧带 由单股涤纶纤维编织制成由单股涤纶纤维编织制成 袋部和管状部袋部和管状部 钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块
10、放入袋状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道骨隧道 固定用骑缝钉固定用骑缝钉 英国英国Leeds大学大学 日本庆应日本庆应(Keio)大学大学 Leeds-Keio人工韧带人工韧带 Kennedy韧带增强装置（韧带增强装置（LAD）1982年年Kennedy设计设计 由高韧度聚丙烯制成由高韧度聚丙烯制成 抗拉强度抗拉强度1,700N Marshall和和MacIntosh改良为自体组织一起重建改良为自体组织一起重建 中中1/3髌韧带带两端骨块，用髌韧带带两端骨块，用LAD将其包裹缝合将其包裹缝合后送入骨隧道后送入骨隧道 Kurosaka钉固定钉
11、固定 适时取出股骨端固定适时取出股骨端固定 LAD人工韧带人工韧带 人工韧带人工韧带 强度过大则弹性不够易产生疲劳折断强度过大则弹性不够易产生疲劳折断 弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢复原有的长度，失去韧带原有的张力复原有的长度，失去韧带原有的张力 材料老化材料老化 易受关节液侵蚀易受关节液侵蚀 生物相容性差生物相容性差 目前已完全否定目前已完全否定 ACL移植物的定位移植物的定位 胫骨附着点的定位胫骨附着点的定位 胫骨解剖附着点胫骨解剖附着点 股骨附着点的定位股骨附着点的定位 右膝右膝11点钟位置点钟位置 左膝左膝1点种位置点种位置 股骨髁间窝靠后壁股
12、骨髁间窝靠后壁 ACL重建移植物的固定重建移植物的固定 半腱肌半腱肌 两端带齿的垫圈加螺丝两端带齿的垫圈加螺丝 两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上（钢板上（endobutton)膑韧带膑韧带 骨界面螺钉（骨界面螺钉（Kurasaka钉）钉）endobutton 骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用 移植物和骨组织的愈合移植物和骨组织的愈合 两种基本形式两种基本形式 软组织和骨的愈合软组织和骨的愈合 骨和骨的愈合骨和骨的愈合 自体、异体材料重建自体、异体材料重建ACL的组织学过程的组织学过程 自体、异体材料自体、异体材料
13、 移植组织坏死移植组织坏死 胶原纤维支架胶原纤维支架 新生组织新生组织 血管化和爬行替代血管化和爬行替代 塑性成为替代韧带塑性成为替代韧带 自体移植材料自体移植材料 修复和塑形的问题修复和塑形的问题 术后早期术后早期 组织缺血坏死组织缺血坏死 血运重建血运重建 胶原纤维再生和成熟胶原纤维再生和成熟 修复过程修复过程 大约要一年时间大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败此时受到较大应力易使手术失败 ACL损伤的诊断损伤的诊断 病史特点病史特点 外伤史：车祸或运动损伤外伤史：车祸或运动损伤 关节内积血、崩裂声、打软腿（关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way)体检体检 急性期多存在关
14、节积液急性期多存在关节积液 前抽屉试验、前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳试验、轴移试验可阳性，性，一定要双侧对照一定要双侧对照。膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。的损伤。前交叉韧带损伤的诊断前交叉韧带损伤的诊断 轴移试验轴移试验 Lachman试验试验 前抽屉试验前抽屉试验 浮膑试验浮膑试验 是否合并有其它结构的损伤是否合并有其它结构的损伤 辅辅 助助 检检 查查 X线检查线检查 是否存在是否存在ACL附着点的撕脱骨附着点的撕脱骨折折 正常正常ACL MRI ACL形态改变形态改变 ACL连续性中断连续性中断
15、 ACL扭曲、破浪扭曲、破浪状状 和股骨髁后缘、和股骨髁后缘、胫骨平台的交角胫骨平台的交角改变改变 MRI 检检 查查 ACL内信号改变内信号改变T2加权呈高信号加权呈高信号 骨信号改变骨信号改变 胫骨平台、股胫骨平台、股骨外侧髁存在骨外侧髁存在骨挫伤或骨折骨挫伤或骨折 MRI检查检查 关节镜下关节镜下ACL损伤的表现损伤的表现 特点特点 韧带不完整韧带不完整 韧带松弛韧带松弛 局部有出血局部有出血 血管纹理消失血管纹理消失 ACL损伤的诊断思路损伤的诊断思路 病史特点病史特点 推测性诊断推测性诊断 物理学检查物理学检查 明确诊断明确诊断 怀疑怀疑 X线检查线检查 撕脱骨折撕脱骨折 体部断裂体
16、部断裂 X线、线、MRI检查检查 明确诊断明确诊断 怀疑怀疑 麻醉下检查麻醉下检查 关节镜检查关节镜检查 准确率可达准确率可达95 准确率准确率95100 明确明确 很少需做很少需做 手术手术 or 保守？保守？ACL损伤损伤 3度度MCL或或LCL或半月板损伤或半月板损伤 高强度运动高强度运动 娱乐休闲娱乐休闲 高和中度型高和中度型 轻和静止型轻和静止型 ACL重建重建 ACL重建重建 保守和康复训练保守和康复训练 其它因素包括年龄、职业、其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性程度、活动度、药物敏感性 ACL重建重建 ACL损伤的手术治疗损伤的手术治疗 三个基本要求三个基本要求 移植物的选择移植物的选择 恰当恰当 胫骨和股骨隧道的定位胫骨和股骨隧道的定位 准确准确 固定方法固定方法 牢靠牢靠 目目 前前 的的 概概 念念 ACL损伤早期缝合术效果不好损伤早期缝合术效果不好 ACL增强术和重建术使继发损伤率下降增强术和重建术使继发损伤率下降 ACL缝合术和非手术治疗不能使运动员重返缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛场赛场 目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法目前认为膑韧带
