1、化疗药的常见不良反化疗药的常见不良反应的诊治及预处理应的诊治及预处理 顺德第一人民医院呼吸内科顺德第一人民医院呼吸内科 前言 近几十年来，随着新的抗癌药物的不断研制，肿瘤化疗的广泛应用，疗效有了一定的改善。但是，目有临床使用的抗癌药物的选择性不高,敌我不分，在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞，特别是增殖旺盛的细胞具有损害作用。成为限制用量、阻碍疗效发挥的主要问题。因此，尽早地预测毒副反应并及时进行有效的处理，对于保证顺利完成治疗及提高长期生活质量是至关重要的。本院有药的肺癌常用化疗药：本院有药的肺癌常用化疗药：吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、顺铂、卡铂、VP-16 一、化疗药物
2、的常见不良反应一、化疗药物的常见不良反应 化疗不良反应的分类：化疗不良反应的分类：分类方式 类别 内容 按时间 急性 用药后12周内的毒副作用 亚急性 用药后2周至3个月的毒副作用 慢性 超过3个月的毒副作用 按转归 可逆性 在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常 不可逆性 毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态 按后果 致死性 重要脏器功能进行性受损可能导致死亡 非致死性 停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应 按系统 血液毒性 白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少 消化道毒性 恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘 心脏毒性 心肌损害、心律失常、心功能异常 肺毒性 间质性肺炎、肺
3、纤维化 肝、肾毒性 肝、肾功能不同程度损害 神经毒性 末梢和中枢神经毒性 粘膜损害 口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎 过敏症状 呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速 （一一）、消化道反应消化道反应 1、恶心恶心、呕吐呕吐 2、腹泻腹泻 3、便秘便秘 4、口腔黏膜炎口腔黏膜炎 1、化疗药物引起的恶心、呕吐、化疗药物引起的恶心、呕吐 类别类别 内容内容 特点特点 急性呕吐急性呕吐 应用抗癌药物后24小时内发生 多发生于用药后12小时 特别多见于初次化疗者 迟发性呕迟发性呕吐吐 应用抗癌药物后超过24小时发生 有时可持续数日 预期性呕预期性呕吐吐 应用抗癌药物之前发生 是一种条件反射 易感性由
4、多种因素决定 化疗药物 胃肠道嗜铬细胞 与5-HT3受体结合 5-羟色胺（5-HT）呕吐信号通过迷走神经 呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核）破坏 恶心呕吐 恐惧、焦虑等情绪 血小板 摄取 胃肠道 延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体 直接刺激 化疗引起恶心呕吐的机制化疗引起恶心呕吐的机制 常用止吐药物分类及作用机理：常用止吐药物分类及作用机理：药物 作用机制 作用部位 疗效 副作用 激素类 不明 一般 消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留 抗组胺类（非那根）抗血清素 周围系统及CNS 一般 口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛 吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPA CTZ和周
5、围系统 好 低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害 胃复安 抗-DOPA及抗5-HT3 周围系统及CNS 较好 嗜睡、乏力、锥体外系综合征 苯二氮卓类（安定）抗血清素 大脑皮层 一般 嗜睡、乏力、便秘、心悸 5-HT受体结抗剂 抗5-HT3 CTZ和周围系统 好 头痛、便秘、轻度的转氨酶升高 化疗引起呕吐的处理原则：化疗引起呕吐的处理原则：急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。根据导致恶心、呕吐发生的频率不同，化疗药物可分成高危组、
6、中危组、低危组、极低危组。高危组：大于50mg/m2的顺铂 中危组：小于50mg/m2的顺铂 口服依托泊甙、口服长春瑞滨 低危组：紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、依托泊甙（VP-16）极低危组：靶向治疗 2、化疗药物引起的腹泻、化疗药物引起的腹泻 抗肿瘤药物 粘膜完整性破坏 小肠吸收面积减少 肠绒毛受损或剥脱 肠粘膜萎缩、变短 糖类等食物肠内发酵 消化功能障碍 肠内渗透压增加 吸收障碍 细胞间质外液体渗透至肠腔 腹泻 肠痉挛 肠胀气 总发生率总发生率75%化疗引起腹泻的机制化疗引起腹泻的机制 化疗药物引起腹泻的治疗原则：化疗药物引起腹泻的治疗原则：每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要
7、及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆 菌感染。对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻 可能会引 起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的 腹泻大多会自行缓解。腹泻的护理措施：腹泻的护理措施：饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏
8、，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。3、便秘、便秘 临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。防治措施：多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。4、化疗药物引起的口腔炎：、化疗药物引起的口腔炎：接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻
9、度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。预防措施：预防措施：向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化；保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁牙剂；进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱；忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。口腔炎护理措施：口腔炎护理措施：用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复
10、；若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。（二）、骨髓抑制（二）、骨髓抑制 骨髓抑制的分度骨髓抑制的分度 正常 白细胞 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 9 肾小管坏死 发生率明显低与DDP，
11、毒性与AUC 有关 BCNU 1200 mg/m2 肾小管萎缩，肾小球坏死 剂量累积毒性 CTX 50mg/kg 出血性膀胱炎 大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可 防止膀胱炎 IFO 1.2m g/m2 出血性膀胱炎 大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可 防止膀胱炎 MTX HD-MTX-CFR 肾小管、肾小球坏死 直接损害肾小管和肾小球，碱化 尿液、CF解救 MMC 30 mg/m2 溶血性尿毒症 剂量累积毒性 化疗药物的肾脏毒性化疗药物的肾脏毒性 临床特点：临床特点：肾毒性多发生于用药后712天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。防治原则：防治原则：化疗
12、前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN、Cr、2-MG等；对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药；使用顺铂等肾毒性强的药物时，要求一般每日液体总量30004000ml,输液从给药前612小时开始，持续至DDP滴完后6小时为止；有的大剂量DDP一次给药，则连续输液3日，输液中根据尿量，每次给速尿40mg静脉冲入。要求应用前、后6小时内尿量保持在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需要57天。一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。（七）、神经毒
13、性（七）、神经毒性 类型 药物 发生率 表现 抗代谢类 MTX 鞘内和大剂量应用时易发生，约60%急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症 亚急性期：中枢神经和小脑损害症状 慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状 Ara-C 5-Fu 鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%37%常规剂量应用时 脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等 急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等 长春碱类 VCR NVB 50%末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等 铂类 L-OHP DDP 85%95%50%（大剂量应用时）外周感觉神经病变：肢
14、端感觉减退和/或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；30%为听力障碍，外周感觉神经病变 紫杉类 PTX 70%（用量250 mg/m2）以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退 TXT 50%（100 mg/m2连用5周后）化疗药物的神经毒性化疗药物的神经毒性 治疗：治疗：首先是预防和明确诊断，控制合并症和肿瘤，可以使用抗氧化剂如维生素E、谷胱甘肽等。（八）、脱发（八）、脱发 世界卫生组织规定：最轻的脱发为只有少量头发脱落；比较重的脱发指头发全部脱落，停止化疗一定时间后，头发重新长出；中度脱发则介于上述二种之间。有些药物（如紫杉醇）或长期化疗时可以引
15、起严重脱发，即头发全部脱落；有时停止化疗以后也不能重新长出，这种情况在化疗过程中极少见到。一般情况下，脱发常在用药后12周发生，在2月内达到最显著，化疗后脱发为可逆性，通常在停止化疗后13月毛发开始再生。有时重新长出的头发会比原有头发更黑或发生卷曲等变化。并非所有的化疗药物都会引起脱发，脱发程度也不完全一样。最常引起脱发的药物有阿霉素，表阿霉素，柔红霉素、环磷酰胺，异环磷酰胺、氮芥、氨甲喋呤、足叶乙甙、威猛、氟尿嘧啶，长春花碱，长春花碱酰胺、丝裂霉素等，这些药物常可引起部分头发或全部头发脱落。其次有顺铂、长春新碱、更生霉素、博来霉素、巯嘌呤等药物，可引起少量或部分头发脱落。化疗药物所致脱发的程
16、度不仅与药物种类有关，还与药物的剂量有关，每次给药剂量越大，脱发越重。联合几种药物化疗比单用一种药物治疗的脱发重。化疗药物所致脱发常开始于给药后的24周，先发生在头顶部的头发，逐渐向四周发展。化疗药物所致脱发对病人的身体并没有不良影响。主要问题是由于脱发产生的自身形像改变。这对那些关心自己形像的病人来说可能会有一定的心理压力和思想负担。脱发的护理：脱发的护理：应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发 脱发的护理：脱发的护理：告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。措施 机制 方法 止血带 降低头皮处药物血浆浓度 血压计套带套住发际下，使收缩压保持在6.7kPa以上，持续到用药后15分钟 冰帽 头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量 在化疗前1015分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后5060分钟 预防脱发的
