1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 (Cornary Atheroselerotic Heart Disease)一、定义一、定义 1 1、冠心病冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心是指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，它和冠状动脉功能性肌缺血缺氧或坏死的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏改变（痉挛）引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（病（cornary heart diseasecornary heart disease，CHDCHD），简称冠心病，），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（亦称缺血性心脏病（ischem
2、ic heart diseaseischemic heart disease）。）。2 2、急性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征(ACS)(ACS)是由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。根据心电图ST段是否抬高而将其分成ST段抬高的ACS和非ST段抬高ACS,前者绝大多数为STEMI,后者包括UA和NSTEMI。包括 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina UA)急性心肌梗死急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI)心源性猝死心源性猝死(Sudden cardiac death)占冠心病者30%三三.CHD
3、.CHD的发病机制的发病机制 1 1、冠状动脉的解剖、冠状动脉的解剖 心脏的血管（一）动脉 1、右冠状动脉 2、左冠状动脉 后后室室间间支支 后降支 左右心室膈面心壁和室间隔后1/3部 左室后支 左心房和左心室壁 左室后支 前降支前降支 旋支旋支 前降支 旋支 左右心室前壁的一部分和室间隔前2/3 左心房和左心室壁 2、冠心病的病因 病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：四高一抽 高龄 高血脂 高血压 高血糖 抽烟 3、冠心病的发病机制 内皮损伤反应学说 脂质浸润学说 血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 纤维
4、帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核 外膜外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞 (收缩型收缩型)肩部 富含平滑肌细胞的富含平滑肌细胞的 厚纤维帽厚纤维帽 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块 不稳定的动脉粥样硬化斑块不稳定的动脉粥样硬化斑块 不稳定的斑块破裂的后果不稳定的斑块破裂的后果 不稳定的动脉粥样硬化斑块不稳定的动脉粥样硬化斑块 Clinical Manifestations of Arterial Thrombosis UA/NQMI:Partially-occlusive thrombus(primarily
5、platelets)Intra-plaque thrombus(platelet dominated)Plaque core ST MI:occlusive thrombus(platelets,red blood cells,and fibrin)Intra-plaque thrombus(platelet dominated)Plaque core SUDDEN DEATH Atherosclerotic Plaque Progression and Clinical Syndromes Pathologic findings Disruption,Disruption,No disrup
6、tion,mural occlusive occlusive Stary I-IV Stary V thrombus thrombus thrombus Old fibrotic occlusion Complicated plaque Early lesion Growing plaque Clinical findings Acute syndromes MI Unstable angina Ischemic sudden death No symptoms Angina pectoris Acute silent occlusive process 四、冠心病分型 WHOWHO分型法分型
7、法 1 1、原发性心脏骤停、原发性心脏骤停 2 2、心绞痛型、心绞痛型 3 3、心肌梗死型、心肌梗死型(AMIAMI和和OMI)OMI)4 4、缺血性心脏病中的心力缺血性心脏病中的心力衰竭型衰竭型 5 5、心律失常型、心律失常型 我国分型法我国分型法 1 1、无症状型、无症状型(隐匿型隐匿型)2 2、心绞痛型、心绞痛型 3 3、心肌梗死型、心肌梗死型 4 4、缺血性心肌病型、缺血性心肌病型 5 5、猝死型、猝死型 根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度不同，进行临床分型：心绞痛心绞痛 （angina pectorisangina pectoris）一、定
8、义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。1、冠状动脉病 (1)冠状动脉粥样硬化：最常见；冠状动脉粥样硬化：最常见；(2)先天性冠状动脉畸形；(3)风湿性冠状动脉炎；2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全；3、原发性肥厚性心肌病；4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等。二、病因 三、发病机制 产生心绞痛原因：1)心肌缺血缺氧心肌内代谢产物(乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类)增加刺激心内自主神经传入纤维经T1-5及相应脊髓段大脑疼痛感觉(脊神经分布区域)。2)CA异常牵拉、收缩直接产生疼痛冲动 冠脉血供、心肌需求失衡冠脉血供、心肌需求失衡 心绞痛心绞痛 四、临床表现四、临
9、床表现（一）、典型心绞痛特点（一）、典型心绞痛特点 1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至横贯前胸、界限不清。2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。(“四感”、“三不”)3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下颌部。4、持续时间：3-5 min，很小超过10-15min 5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂可缓解。6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱发发作。Pain patterns with myocardial ischemia （二）、体征（二）、体征
10、1、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。2、缓解期：无异常。五五、实验室或器械检查、实验室或器械检查 1、心电图：（1）、静息时心电图：缺血性ST-T改变 心肌缺血的心肌缺血的ECGECG V1 V2 V3 aVRaVR aVLaVL aVF aVF V4 V5 V6 心肌缺血ECG（2）、负荷心电图：运动(踏板、蹬车、二级梯)负荷心电图 阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变，主要以ST段水平或下斜型压低=0.1mv持续2分钟。禁忌症：不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 明显心力衰竭 严重心律失常 血压控制不佳者 急性疾病者（3）、动态心电图(H
11、olter)2、放射核素 （1）、心肌显像(铊、锝MIBI等)及心腔造影(血池扫描)：EF、心室壁运动。3 3、选择性冠状动脉造影、选择性冠状动脉造影 利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄50%以上诊断冠心病。左室造影了解舒缩功能。正常冠脉正常冠脉 多支病变多支病变 单支病变单支病变 正常冠状动脉造影图正常冠状动脉造影图 冠状动脉病变造影图 冠状动脉病变造影图冠状动脉病变造影图 冠状动脉病变造影图冠状动脉病变造影图 6464排螺旋排螺旋 Soft plaque 64排螺旋CT与冠脉造
12、影的比较 CT Coronary Angiogram RCA LCX LAD RCA LAD LCX 5 5、IntravascularIntravascular ultrasoundultrasound 三、临床表现三、临床表现 胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；2、在1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。四、四、UAUA的危险度分层的危险度分层 低危组：指新发的或
13、是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移小于或等于1mm，持续时间1mm,持续时间1mm，持续时间20分钟。五、治疗五、治疗 病情发展难于预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危患者应立即住院。一般处理 卧床休息1-3天，床边24小时心电监护。呼吸困难者应吸氧，烦躁不安、疼痛剧烈者应给与吗啡5-10mg,皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。缓解疼痛 硝酸酯类制剂含化或喷雾吸入，一般建议每隔5分钟一次，共用三次，后用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输入，直至症状缓解或出现血压下降。疗效不佳时可加用-受体阻断剂或加用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如硫氮唑酮静脉滴
14、注1-5 g/min，常可控制发作。介入治疗介入治疗 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction）一、定义 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌心肌坏死。二、发病机理二、发病机理 冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌坏死 MIMI的的发病机制及发病机制及病理生理学病理生理学 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):
15、II38,II46 脂质池脂质池 巨噬细胞巨噬细胞 内部内部 张力张力 外部切变力外部切变力 Mural Mural 血栓血栓 (不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非Q Q波性心肌梗死波性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓 (Q(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)斑块斑块 破裂破裂 血栓血栓 三、病理和病理生理三、病理和病理生理 病病 理理、冠状动脉病变：绝大多数在冠状动脉粥样硬化病变上有血栓形成。心肌病变：ST段抬高性心梗 非ST段抬高性心梗 图示：冠状动脉血栓形成使内腔闭塞。血栓使仅有的很小的内腔闭塞。上图上图 广泛的心肌梗死的断面，广泛的心肌梗死的断面，发生于左心室壁前面和室间隔发生于左心室壁前面和
16、室间隔 上图上图 心脏室间隔的断面显示了广心脏室间隔的断面显示了广泛的急性心肌梗死。坏死心肌呈棕泛的急性心肌梗死。坏死心肌呈棕黄色，与周围充血心肌分界清楚。黄色，与周围充血心肌分界清楚。图左 陈旧性的广泛透壁性左心室心肌梗死。薄的心肌处形成了心室壁瘤。血液淤滞，动脉瘤可引起附壁血栓形成 AMIAMI的病理生理的病理生理 斑块破裂斑块破裂 血小板聚集、血小板聚集、血栓形成血栓形成 冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞 心肌坏死心肌坏死 恶性恶性心律失常（如心律失常（如VfVf）泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血；心肌缺血；心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死 四、临床表现四、临床表现 与梗塞大小部位，侧支循环建立与否密切相关。
