1、关节疾患的康复 类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎的康复 概述 类风湿性关节炎，过去认为本病属胶原系统疾病，现已证明类风湿性关节炎主要是关节滑膜，其次为浆膜、心、肺、血管、神经及眼等结缔组织广泛发生的免疫性炎症。因此，类风湿性关行炎是全身性自身免疫性疾病，应称为类风湿病。但本病毕竟是以关节炎症为主的疾病，故沿袭国际上的习惯，称为类风湿性关节炎，还是比较恰当的。发病特点 类风湿性关节炎在世界上以温带、亚热带和寒带地区多见，热带地区少见。在气温和湿度变化大的北欧、美国、英国、法国、意大利、前苏联、芬兰、瑞典等国家的某些地区多见，发病率较高，约在0.31左右。据Kellgren等的资料，现在世界上没
2、有一个国家的大陆相边疆地区完全无类风湿性关节炎的，就连最炎热的国家巴西，风湿病的患病率也占0.1。我国类风湿性关节炎的患病率平均为0.3。发病特点 性别 各国的资料都证明了类风湿性关节炎以女性发病率较高，男女之比约为1：1.58。发病年龄 根据国外文献报告类风湿的发病年龄最小者为6周；最大为70岁。我国学者观察，发病年龄最小者9个月；最大为77岁，2049岁发病者居多。3岁以下和50岁以上发病者较少。因此3岁以下的关节炎多半不是类风湿，临床上要考虑感染过敏性关节炎、化脓性关节炎或结核性关节炎等。50岁以上的关节炎要多考虑骨关节炎和痛风关节炎等。临床表现 关节症状 （一）晨僵 关节的第一个症状，
3、常在关节疼痛前出现。（二）关节肿痛 多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。以清晨关节疼痛最显著，经过一段时间其它关节也出现对称性疼痛、肿胀及晨僵。关节外表现 1.类风湿结节 见于1520%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。2.类风湿性血管炎 类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生血管炎 关节外表现 3.类风湿性心脏病 心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成，或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等 4.类风湿性肺病 慢性纤维性肺炎;类风湿性胸膜炎 5.肾脏损害 可
4、发生类风湿性间质性肾炎 关节外表现 6.眼部表现 葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变，成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。7.Felty综合征 是一种严重的类风湿性关节炎，常引起脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风湿因子阳性率高，抗核抗体阳性。关节外表现 8.干燥综合征（Sjgrens Syndrome）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏，临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。9.消化道损害 实验室及其他检查 血象 有正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多为活动期表现。嗜酸细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。病变后期常发生血
5、栓性血小板减少性紫癜。高粘滞综合征 实验室及其他检查 血沉加快。类风湿因子 X线检查 关节X线片可见到关节面模糊，有侵蚀性损害。在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化。诊断 1987年ARA修订的RA诊断标准 (1)晨僵至少持续1小时，持续6周以上 (2)关节炎：3个或3个以上的关节肿胀，至少持续在6周以上；(3)腕关节、掌指关节或近端指间关节至少有一个关节肿胀持续在6周以上；(4)对称性关节肿胀；(5)类风湿性皮下结节；(6)类风湿因子阳性；(7)手和腕的X线：具有典型RA的骨质侵蚀或病变关节及其周围有明确的骨质脱钙。分型 活动型
6、稳定型 类风湿性关节炎活动性判定 活动性评定 不活动 中度活动 明显活动 晨僵(min)30 疼痛 无 间断 持续 关节肿胀数 02 35 5 血沉(mm/h)45 C反应蛋白 2.6 总分 0 4 8 类风湿性关节炎临床稳定型标准 确诊后连续2个月或2个月以上具有下列6项中任5项或更多者 1.晨僵持续时间不超过15分钟 2.无疲劳感 3.无关节疼痛（自诉）4.关节无压痛，无运动痛 5.关节无软组织肿胀或腱鞘鞘膜肿胀 6.血沉 女性30mm/h,男性20mm/h 分期 第一期（早期）I X线片 无破坏性变化 II X线片 有骨质疏松变化 第二期（中期）I X线片有骨质疏松、有或无轻度软骨破坏
7、II 有关节活动受限，无关节畸形 III 领近肌肉有萎缩 IV 有关节外软组织病变如结节或腱鞘炎等 分期 第三期（严重期）I 除骨质疏松外，X线片有软骨和骨破坏表现 II 关节畸形如半脱位、尺侧偏或过伸，无纤维性和骨性强直 III 广泛性肌肉萎缩 IV 有关节以外软组织病变如结节、腱鞘炎等 第四期（晚期）I 具有第三期各项变化 II 兼有纤维性或骨性强直 功能分级 功能指数修正标准 I级 能完成日常一般活动（自身照顾、职业工作、业余活动）II级 能完成一般自身照顾和职业工作，但业余活动受限制 III级 能完成一般自身照顾，但职业工作和业余活动受限制 IV级 一般自身照顾和职业工作、业余活动均受
8、限制 其他评定项目 关节活动度 肌力 疼痛 步态分析 总体功能评估 日常生活能力评估 畸形的分析 心理功能评估 治疗 治疗目的 解除关节疼痛;防止关节破坏;保留和改善关节功能。药物治疗 1.止痛剂 2.NSAIDs 3.DMARDs 4.免疫疗法 5.关节内激素治疗 6.系统激素治疗 7.其他药物 物理因子治疗 局部热疗、热水浴、温泉浴及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失，病人感到舒适。急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻，并以增强药物对局部的作用。休息 关节炎急性期主张安静休息，但避免绝对卧床休息。亚急性和慢性期主张动
9、静相结合地休息，坚持治疗性锻炼，以保持良好的姿势和关节功能位置，尽可能减少体力消耗与关节融合强直而致劳动能力丧失。稳定期积极进行康复和职业训练。运动疗法 主要是全身性与关节功能的锻炼，主动或被动地运动与活动关节；目的：增加关节活动度，恢复与保持关节功能，预防和改善关节周围肌肉萎缩；振奋精神，改善心理状态和情绪，增强心肺功能和耐力，增强体力与抗病能力。运动疗法的原则 1.根据自己的病情和关节功能障碍的程度，适当酌情选用，不要强求；2.动与静相结合：关节及身体运动锻炼，应以动为主，动静结合；整体与局部锻炼相结合；以主动运动为主，被动运动为辅。关节炎急性期，要适当休息，避免炎症加重，以助炎症的消退。
10、当关节炎症和疼痛减轻后。即应做一些不使关节肿痛加重的活动，以增加肌力防止关节挛缩、强直及肌肉废用性萎缩。运动疗法的原则 3.运动量：运动锻炼要量力而行、循序渐进、坚持不懈、恢复关节功能与体力的原则施行。每日活动量(强度)由小到大，由轻微到积极，逐渐增加；活动时间由短到长，次数由少惭多，以至达到自己每天适当的活动量时长期坚持锻炼，持之以恒。运动疗法的原则 若头一天活动后关节僵硬或肿胀、热感和(或)疼痛加重持续在24小时以上，翌日晨仍不消失并出现疲乏、无力时，说明运动量过大或方式不当，应暂停运动锻炼12天后，再试进行。可在每天上午和下午进行运动锻炼，每次1个项目，1530分钟，以心跳加快每分钟12
11、0次左右为宜。或分次活动上下肢关节，累计每天达2小时为宜。运动疗法的种类 1.维持ROM的训练是恢复关节活动最常用的方法：被动运动；主动和主动助力活动；牵张活动 2.增强肌力训练 3.一般耐力（有氧耐力）训练 4.娱乐性运动 作业治疗 日常生活活动训练：包括日常衣、食、住、行和卫生的基本生活动作技巧，以及家务劳动与职业工作操作等。矫形器的选用 手术治疗 持续性滑膜炎可考虑行滑膜切除术；肌腱破裂及神经受压迫者应考虑手术治疗；后期关节畸形及严重障碍者也可手术治疗，如关节成形术、关节固定术、截骨术、人工关节置换术及伸侧肌腱重建术等。骨关节炎的康复 概念 骨关节炎又叫骨性关节炎、退行性关节炎，实际上并
12、非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。骨关节炎为局限性疾患，全身的原因并不重要。病因病机 (一)损伤 关节软骨可由于一次严重的创伤、或多次重复损伤而造成骨关节炎。习惯性关节松弛或半脱位如髌骨习惯性脱位或半脱位属之。(二)关节面不对称 关节畸形可导致关节的退行性变，畸形可使应力传达异常，也可使关节受损，如髋关节可因骨骺滑脱而发生脱位，在膝关节发生膝内外翻。(三)血循不足 如髋关节之股骨头可因失去血液供应而变扁，关节面不对称，继之关节发生退行性变，病因病机 (四)炎症 炎症本身并
13、不是骨关节炎的原因，而炎症的后果造成了骨关节炎的起因，如类风湿性关节病，关节软骨遭到损害的结果导致了骨关节退行性变。(五)原发性 某些骨关节炎至今尚未找到原因。临床表现 (一)疼痛 早期骨关节炎的疼痛，是在一夜的休息之后出现，稍事活动则消失，以后又在活动后发生疼痛。逐渐加重，严重时影响睡眠。(二)关节僵硬 此为重要体征，早期偶尔出现，以后则经常发作且逐渐恶化。(三)畸形 由于关节囊萎缩产生关节畸形，发生在髋关节时，因屈髋及内收畸形患者发现下肢逐渐变短。临床表现 (四)跛行 因疼痛及畸形所致。(五)滑脱感 有时发生滑脱感觉多因关节内游离体关系，关节滑囊缘卷入关节也可出现滑脱感觉。(六)肿胀 肿胀
14、只在表浅关节可以见到如膝关节、肘关节等。治疗目的 缓解症状；改善关节功能；避免或者减少畸形；减少病情进展 的风险性；有利于受损关节的修复。注意事项 在开始治疗以前，应确定症状是否为 OA所引起，抑或为其他原因，如关节周围结构(如滑囊炎等)或其他来源的放射痛所致，不 宜单凭影像学诊断而定，以免将其他原因所致症状，误认为放射学(无症状)OA所 致。很多症状不严重的OA病人，可通过理疗、体育锻炼和自我调适来解决，不一定需要服药。而且，本病病情自动缓解或复发，病人症状 控制以后，也不必长期服药。最好是教会病人自己掌握，什么时候应该服药，什么时候可以 不必服药而采用其他方法缓解症状。非药物治疗 非药物治
15、疗包括病人教育、医疗体育、物理治疗、作业治疗和辅助器械等。美国风湿病学院 2000年推荐的骨关节炎的非药物治疗包括：病人教育，自我调理，通过电话联系以得到社会 支持，减轻体重(如果超重的话)，户外锻炼，物理治疗，增加关节活动范围的锻炼，增强肌 力的锻炼，行走的辅助装置，穿刺抽液，选择合适的鞋袜，鞋底外侧加垫(对膝内翻者)，使 用支架，职业疗法，保护关节和保存能量，使用日常生活活动的辅助装置 调整和改变生活方式 1.减少每日运动总量 2.避免或减少作屈膝运动 3.必要时调整工种 4.合理饮食（减肥、减重）医疗体操 1.关节体操：保持或增加关节运动度，预防关节挛缩 2.等长练习：增强肌肉力量、预防
16、废用性肌萎缩 3.伸展运动：伸展关节周围的肌肉和肌腱，预防挛缩 4.耐力运动 物理因子治疗 主要用于消炎止痛，缓解肌肉痉挛，常用方法：止痛：电刺激（TENS等）、中频电疗、针灸疗法 消炎止痛消肿：热疗（蜡疗、热敷、中药热洗、红外线、局部温水浴等）药物治疗 NSAIDs DMOADs：如硫酸葡萄糖胺、多硫酸氨基葡聚糖等；抗氧化剂的摄入：Vit C,Vit E,-胡萝卜素等 手术治疗 关节镜冲洗和软骨碎片清除能缓解症状。严重关节畸形、特别是同时伴有难以控制的疼痛者 可行关节置换术。强直性脊柱炎的康复 强直性脊柱炎的名称问题 由于本病表现的多样性和过去对本病的认识的局限性，在国内外均曾有许多不同的名称，1895年国外提出类风湿关节炎这一病名后，人们曾把多种疾病出现的关节炎均看作是类风湿关节炎的变异型，而把强直性脊柱炎称为“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“类风湿性脊柱炎”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。强直性脊柱炎的名称问题 当发现类风湿因子后，又将类风湿性关节炎分为血清阳性和血清阴性两大类。所谓“血清阴性关节炎”是指类风湿因子阴性而言。1963年美国风湿病
