1、2 2型糖尿病教学查房型糖尿病教学查房 内分泌二科：王涛副主任医师内分泌二科：王涛副主任医师 2017.2.232017.2.23 教学查房的目的教学查房的目的 今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目的是让大家对2型糖尿病的胰岛素治疗胰岛素治疗有一个系统的认识，重点培养大家如何进行临床决策如何进行临床决策。第一阶段：第一阶段：（示教室）（示教室）汇报病史汇报病史 第二阶段第二阶段：（病房）核对病史及体格检查：（病房）核对病史及体格检查 第三阶段第三阶段：（示教室）修改病历：（示教室）修改病历 总结临床特点总结临床特点 病例分析讨论病例分析讨论 第一阶段：示教室第一阶段：示教室 规培医师汇
2、报病史规培医师汇报病史 病例汇报（示教室）病例汇报（示教室）患者赵患者赵XXXX，男，男，4545岁，务农。岁，务农。主诉：间断双下肢水肿主诉：间断双下肢水肿6 6年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳2 2月。月。病例汇报病例汇报 现病史：现病史：6 6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖当地查随机血糖10.0mmol/L10.0mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规
3、律饮“二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，食，未规律运动锻炼，FPGFPG控制于控制于8 8-9mmol/L9mmol/L左右，水肿症左右，水肿症状逐渐减退。状逐渐减退。2 2月前无明显诱因出现呕血，当时查月前无明显诱因出现呕血，当时查Hb70g/LHb70g/L，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用“阿卡波阿卡波糖糖50mg tid”50mg tid”降糖，降糖，FPGFPG波动于波动于1414-1616mmol/Lmmol/L。来我院，门。来我院，门诊查诊查F FPG14.10PG14.10mmol/Lmmol
4、/L，2hPBG23.4mmol/L2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%HbA1c13.1%。病历汇报病历汇报 门诊以门诊以“糖尿病糖尿病 继发磺脲类药物失效继发磺脲类药物失效”收住我科。患病来，收住我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。体重无明显变化。病历汇报病历汇报 既往史：既往史：平素体健。平素体健。家族史：家族史：无明显异常。无明显异常。病历汇报病历汇报 入院查体：入院查体：T T：36.5 P36.5 P：7575次次/分分 R R：1818次次/分分 BpBp：136
5、/100mmHg 136/100mmHg W W：62kg H62kg H：175cm BMI175cm BMI：20.2kg/m20.2kg/m2 2 心肺腹查体未见明显异常。心肺腹查体未见明显异常。双侧足背动脉搏动尚可，双侧足背动脉搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称双侧浅感觉明显减退，左右不对称。病历汇报病历汇报 入院诊断：入院诊断：1.21.2型糖尿病并型糖尿病并 周围神经病变周围神经病变 糖尿病肾病？糖尿病肾病？2.2.呕血查因：呕血查因：消化道溃疡？消化道溃疡？糜烂性胃炎？糜烂性胃炎？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？病历汇报病历汇报 辅助检查：辅助检查：
6、血、血、电解质、肝功能电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（-）。）。尿常规：尿常规：尿糖尿糖3+3+糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：1313.1 1%；尿微量白蛋白尿微量白蛋白/尿肌酐：尿肌酐：2 2mg/mmolmg/mmol 病历汇报病历汇报 脑血管超声：脑血管超声：（-）。彩超示：彩超示：双侧股双侧股、腘腘、足背动脉粥样硬化足背动脉粥样硬化。左肾结石左肾结石 膀胱沉积物膀胱沉积物 前列腺肥大前列腺肥大 无散瞳眼底检查：无散瞳眼底检查：双眼底可见出血双眼底可见出血。病历汇报病历汇报 胰岛功能检查胰岛功能检查()()：空腹 1小时 2小时 3小时 血糖
7、(mmol/L)7.76 13.46 20.77 19.45 胰岛素(mU/l)3.49 18.4 19.8 C肽(ng/ml)1.33 4.93 5.82 第二阶段病房部分第二阶段病房部分 核对病史及进行体格检查核对病史及进行体格检查 第三阶段病历修改（示教室）第三阶段病历修改（示教室）此住院医师书写病历存在什么问题？此住院医师书写病历存在什么问题？现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。分泌源性。既
8、往史描述不详细；既往史描述不详细；患者无明显阳性体征，查体手法不标准患者无明显阳性体征，查体手法不标准 病史特点病史特点 1.1.中年男性，长期慢性高血糖病史，中年男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物口服降糖药物效果差效果差，无自发酮症倾向。，无自发酮症倾向。2.2.双足浅感觉减退双足浅感觉减退。4.4.实验室检查符合糖尿病特点。实验室检查符合糖尿病特点。3.3.曾有呕血病史。曾有呕血病史。鉴别诊断鉴别诊断 1.11.1型糖尿病型糖尿病:多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，向明显，发病即需胰岛
9、素治疗，InsIns-AbAb及及GADGAD-AbAb多阳性，多阳性，该患者病史不支持。该患者病史不支持。2.2.特殊类型糖尿病：特殊类型糖尿病：该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素，可排除。激素，可排除。治疗选择治疗选择 循证医学创始人之一循证医学创始人之一David SackettDavid Sackett教授在教授在20002000年年新版新版 怎样实践和讲授循证医学怎样实践和讲授循证医学 中，再次定义循证中，再次定义循证医学为医学为 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好
10、的研究依据，同时结合，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑，考虑病人的价值和愿望，将三者完，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施美地结合制定出病人的治疗措施。Education SMBG Drug Exercise Diet DMDM的治疗总策略是什么？的治疗总策略是什么？中国中国2 2型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图 餐后血糖水平 空腹血糖水平 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 血糖水平 相对-细胞功能 7.0 mmol/l 糖尿病发病时间 2 2型糖尿病患者血糖稳态异常型糖尿病患者血糖稳态异常 Postprandial Hyperglycemia Postprandial Hyperg
11、lycemia Results From Loss of Early Results From Loss of Early Insulin ReleaseInsulin Release Mitrakou A et al.Diabetes 1990;39:1381 0 120 240 360 60 0 60 120 180 240 300 Plasma insulin Type 2 diabetes Normal subjects pmol/l 60 0 60 120 180 240 300 8 Endogenous glucose appearance 4 12 60 0 60 120 180
12、 240 300 Minutes after glucose ingestion 5 10 15 20 Plasma glucose mmol/l 60 0 60 120 180 240 300 Minutes after glucose ingestion 60 30 45 fmol/l Plasma glucagon mol/kg/min T2DMT2DM胰岛功能逐年减退胰岛功能逐年减退 Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)0 02020404060608080100100-12-12-10-10-8-8-
13、6-6-4-4-2-20 02 24 46 6诊断后年数诊断后年数 UKPDS HbA1cHbA1c逐年升高逐年升高 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。平的一种现象。由于早期由于早期 细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高高胰岛素血症胰岛素血症 2 2型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛 细胞功能异常细胞功能异常 胰岛的胰岛的4 4种细胞种细胞 细胞：胰岛素细胞：胰岛素 细胞：胰高血糖素细胞：胰高血糖素 D D细胞：生长抑素细胞：生长抑素 PPPP细胞：胰多肽细胞：胰多
14、肽 糖皮质激素对血糖的影响糖皮质激素对血糖的影响 “黎明现象”黎明现象”“黄昏现象”“黄昏现象”药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响 进食对餐后血糖的影响进食对餐后血糖的影响 食物总热量食物总热量 食物中碳水化合物的结构食物中碳水化合物的结构 升糖指数升糖指数 食物加工对血糖的影响食物加工对血糖的影响 进食速度对餐后血糖的影响进食速度对餐后血糖的影响 肠道消化吸收功能对血糖的影响肠道消化吸收功能对血糖的影响 应激对血糖的影响应激对血糖的影响 感染感染 疼痛疼痛 贫血贫血 心理应激心理应激 肝脏疾病时的糖代谢特点肝脏疾病时的糖代谢特点 急性肝损伤急性肝损伤 肝硬化肝硬
15、化 非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝 面对高糖患者的思考面对高糖患者的思考 餐后高为主餐后高为主 空腹高为主空腹高为主 空腹餐后均升高明显空腹餐后均升高明显 胰岛素不足胰岛素不足 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素不足同时胰岛素抵抗胰岛素不足同时胰岛素抵抗 启动胰岛素治疗时的思考启动胰岛素治疗时的思考 启动时机启动时机 补充还是替代补充还是替代 可采取的胰岛素治疗方案可采取的胰岛素治疗方案 风险和利益风险和利益 基础基础+口服药、预混口服药、预混1 1针针+口服药、预混口服药、预混2 2针针 预混预混3 3针针 基础基础+餐时餐时 胰岛素泵胰岛素泵 患者的意愿及能力患者的意愿及能力 模拟生理性胰岛素分泌
16、 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M.P.M.75 50 25 0 基础胰岛素基础胰岛素 基础血糖基础血糖 胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间 餐后血糖餐后血糖 餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌 胰岛素治疗的病理生理学目标胰岛素治疗的病理生理学目标 常用胰岛素制剂的药代动力学常用胰岛素制剂的药代动力学 普通胰岛素普通胰岛素 动物动物 人人 中效胰岛素中效胰岛素 动物动物 人人 长效胰岛素长效胰岛素 超短效胰岛素超短效胰岛素 门冬胰岛素门冬胰岛素 赖脯胰岛素赖脯胰岛素 超长效胰岛素超长效胰岛素 甘精胰岛素甘精胰岛素 地特胰岛素地特胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素 影响胰岛素药代动力学的因素影响胰岛素药代动力学的因素 注射技术：轮替、温度、针头注射技术：轮替、温度、针头 注射部位注射部位 注射后与进餐的时间间隔注射后与进餐的时间间隔 透析透析 排除低血糖排除低血糖 胰岛素制剂种类是否需更改胰岛素制剂种类是否需更改 饮食方案是否需更改饮食方案是否需更改 注射技术及注射装置注射技术及注射装置 增加剂量增加剂量 已应用胰岛素治疗，血糖仍高
