1、运动神经元病的特征表现运动神经元病的特征表现 傅健 运动神经元病的概念运动神经元病的概念 运动神经元病（运动神经元病（MND)/MND)/肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症 （ALS)ALS)进展性：进展性：3 3-5 5年年 隐袭性：通常无明显诱因隐袭性：通常无明显诱因 选择性：运动系统，累及上下运动神经元选择性：运动系统，累及上下运动神经元 致死性：尚无有效的治疗手段致死性：尚无有效的治疗手段 发病率发病率1.5/101.5/10万，患病率万，患病率4 4-6/106/10万万 欧洲欧洲2.16/102.16/10万人年（万人年（20092009）男女比例男女比例3 3：2 2（有些资料中为
2、（有些资料中为2 2：1 1）男性男性3/103/10万人年万人年 女性女性2.4/102.4/10万人年（万人年（20072007）起病年龄平均起病年龄平均5555岁，病程通常岁，病程通常3 3-5 5年。平均存活年。平均存活3.53.5年，年，5 5年后年后20%20%存活存活 (老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活）老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活）好发年龄好发年龄 ：5858-6363岁岁 散发性散发性 4747-5252岁岁 家族性家族性 （20092009）流行病学流行病学 临床类型 肌萎缩侧索硬化症（肌萎缩侧索硬化症（ALS)-最常见最常见 进行性（脊）肌萎缩症（进行性（脊）
3、肌萎缩症（PMA)原发性侧索硬化症原发性侧索硬化症(PLS)-最少见最少见 进行性延髓麻痹（进行性延髓麻痹（PBP)按美国的习惯通常统称为按美国的习惯通常统称为ALS，等同于运动神经元病，等同于运动神经元病（英国，（英国，MND)临床特点临床特点 LMNLMN 无力无力 肌萎缩肌萎缩 肌束颤动肌束颤动 电生理电生理 UMNUMN 反射的病理性扩散反射的病理性扩散 阵挛阵挛 强直强直 病理征病理征 电生理电生理 迟缓性无力，肌萎缩迟缓性无力，肌萎缩 肌束颤动肌束颤动 下运动神下运动神经元损害经元损害 前角细胞前角细胞 痉挛性无力，关节僵硬痉挛性无力，关节僵硬 反射亢进反射亢进 病理征病理征 上运
4、动神上运动神经元损害经元损害 皮质脊髓束皮质脊髓束 地图舌，发音含糊，咽下困难，地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹横膈麻痹 球麻痹球麻痹 下运动神下运动神经元损害经元损害 构音障碍，吞咽困难，舌萎缩构音障碍，吞咽困难，舌萎缩 下颌反射亢进下颌反射亢进 上上&下运下运动神经元动神经元损害损害 舌张力增高，舌体小，无肌束舌张力增高，舌体小，无肌束颤动颤动，爆破性言语，构音障，爆破性言语，构音障碍碍反射亢进，强哭强笑反射亢进，强哭强笑 假性球麻痹假性球麻痹 上运动神上运动神经元损害经元损害 延髓延髓 Source:Oliver D(1994)Motor Neurone Disease.London
5、,Royal College of General Practitioners.Reproduced with permission 迟缓性无力，肌萎缩迟缓性无力，肌萎缩 肌束颤动肌束颤动 下运动神下运动神经元损害经元损害 前角细胞前角细胞 痉挛性无力，关节僵硬痉挛性无力，关节僵硬 反射亢进反射亢进 病理征病理征 上运动神上运动神经元损害经元损害 皮质脊髓束皮质脊髓束 地图舌，发音含糊，咽下困难，地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹横膈麻痹 球麻痹球麻痹 下运动神下运动神经元损害经元损害 构音障碍，吞咽困难，舌肌萎构音障碍，吞咽困难，舌肌萎缩，下颌反射亢进缩，下颌反射亢进 上上&下运下运动神经
6、元动神经元损害损害 舌张力增高，舌体小，无肌束舌张力增高，舌体小，无肌束颤动颤动，爆破性言语，构音障，爆破性言语，构音障碍碍反射亢进，强哭强笑反射亢进，强哭强笑 假性球麻痹假性球麻痹 上运动神上运动神经元损害经元损害 延髓延髓 诊断诊断 病史特点病史特点 病程、年龄、家族史、病程、年龄、家族史、既往史既往史 临床体征临床体征 脊髓和脑干颅神经运动核上下运动脊髓和脑干颅神经运动核上下运动 神经元损害的依据神经元损害的依据 电生理电生理 下运动神经元急慢性损害的依据下运动神经元急慢性损害的依据 影像学及血液检查影像学及血液检查 排除相关疾病排除相关疾病 诊断标准（世界神经病学联盟诊断诊断标准（世界
7、神经病学联盟诊断ALSALS的的EI EscorialEI Escorial标准标准 ）诊断诊断ALSALS需要有需要有 临床、电生理或神经病理学检查有临床、电生理或神经病理学检查有LMNLMN（下运动神经（下运动神经元）变性的征象元）变性的征象 临床检查有临床检查有UMNUMN（上运动神经元）变性的征象（上运动神经元）变性的征象 1 1个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展（病史或检查）（病史或检查）通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病。下运动神经元受累的其他疾病。AL
8、SALS临床诊断中肯定性水平和特征性表现临床诊断中肯定性水平和特征性表现 四个节段：脑干（球部颅神经运动神经元）以及颈段、胸段和腰四个节段：脑干（球部颅神经运动神经元）以及颈段、胸段和腰骶段（前角运动神经元）骶段（前角运动神经元）临床确诊：临床确诊：3个区域的个区域的UMN+LMN体征体征 临床拟诊：至少临床拟诊：至少2个区域的个区域的UMN+LMN体征，且体征，且UMN出现在出现在LMN损害的基础上损害的基础上 临床拟诊临床拟诊实验室支持：只有实验室支持：只有1个区域的个区域的UMN+LMN体征或体征或1个区个区域的域的UMN体征体征+至少至少2个肢体的个肢体的EMG检查显示检查显示LMN损
9、害；通过神损害；通过神经影象或临床及实验室方法排除其它疾病经影象或临床及实验室方法排除其它疾病 临床可能：只有临床可能：只有1个区域的个区域的UMN+LMN体征或体征或2个及个及2个以上区域个以上区域的的UMN体征；或体征；或LMN体征位于体征位于UMN之上，而又无证据支持“临之上，而又无证据支持“临床拟诊床拟诊实验室支持”；必须排除其它疾病。实验室支持”；必须排除其它疾病。1.1.进行性失神经和慢性神经再生进行性失神经和慢性神经再生 进行性失神经的表现为纤颤电位和进行性失神经的表现为纤颤电位和/或正锐波或正锐波 慢性神经再生的表现为：运动单位电位的时限增宽、波幅增高慢性神经再生的表现为：运动
10、单位电位的时限增宽、波幅增高 大力收缩时募集相减少大力收缩时募集相减少 运动单位电位不稳定运动单位电位不稳定 2.2.束颤电位的价值：重要意义束颤电位的价值：重要意义 需注意：良性束颤，其他失神经疾病需注意：良性束颤，其他失神经疾病 二.二.选择肌肉选择肌肉 脑干：测定一块肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。脑干：测定一块肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。胸段：胸胸段：胸6水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。颈段和腰骶段：至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。颈段和腰骶段：至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。肌电图检查在肌电图检查在ALS诊断中的价值
11、诊断中的价值 提示其他疾病的电生理表现提示其他疾病的电生理表现 （1 1）运动传导阻滞）运动传导阻滞 （2 2）运动传导速度下降）运动传导速度下降70%70%以上，远端潜伏期延长以上，远端潜伏期延长30%30%以上以上 （3 3）感觉神经传导异常，需要注意的是，在嵌压性疾病、周围神经病）感觉神经传导异常，需要注意的是，在嵌压性疾病、周围神经病以及老年患者，下肢的感觉神经传导往往会出现异常以及老年患者，下肢的感觉神经传导往往会出现异常 （4 4）F F波或波或H H反射潜伏期超过正常值反射潜伏期超过正常值30%30%（5 5）重复神经电刺激时波幅递减超过）重复神经电刺激时波幅递减超过20%20%
12、（6 6）体感诱发电位的潜伏期超过正常值的）体感诱发电位的潜伏期超过正常值的20%20%（7 7）在临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相）在临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相 （8 8）自主神经功能或眼震电图存在异常。）自主神经功能或眼震电图存在异常。ALSALS不应有下列症状和体征不应有下列症状和体征 感觉障碍体征感觉障碍体征 明显括约肌功能障碍明显括约肌功能障碍 视觉和眼肌运动障碍视觉和眼肌运动障碍 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 锥体外系疾病的症状和体征锥体外系疾病的症状和体征 AlzheimerAlzheimer病的症状和体征病的症状和体征 可由其他疾病解释的类可由其他疾病解释的类ALSA
13、LS综合征症状和体征综合征症状和体征 鉴别诊断鉴别诊断 Case 1 男性，男性，5858岁岁 双上肢无力伴肌肉萎缩双上肢无力伴肌肉萎缩,肉跳肉跳2 2年余，伴右上肢尺侧麻木。年余，伴右上肢尺侧麻木。PE:PE:颅神经颅神经（-），），双上肢肌力近端双上肢肌力近端5 5，左上肢远端握力，左上肢远端握力5 5-,对指肌力对指肌力4 4+，大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩，右上，大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩，右上肢远端肢远端5 5-,第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射+，双下肢肌，双下肢肌力力5 5，反射，反射+,病理征（病理征（-），感觉无异常。），感觉无异
14、常。EMG:EMG:双上肢双上肢C5C5-C8C8节段神经源性损害肌电改变，慢性损害为主节段神经源性损害肌电改变，慢性损害为主 颈椎颈椎MRI:C5MRI:C5-C7C7椎间盘突出，局部椎管狭窄，脊髓轻度受压，椎间盘突出，局部椎管狭窄，脊髓轻度受压，CSF:WBC 2 X10CSF:WBC 2 X106 6/L,RBC 1X10/L,RBC 1X109 9/L,PRO 700 mg/l/L,PRO 700 mg/l Case 2 男性，男性，60岁岁 进行性言语含糊，吞咽困难进行性言语含糊，吞咽困难1年余年余 PE:神清，言语含糊，双鼻唇沟对称，闭目闭唇好，伸舌偏右，神清，言语含糊，双鼻唇沟对
15、称，闭目闭唇好，伸舌偏右，右侧舌肌萎缩明显，右侧抵颊肌力差，双侧掌颌（右侧舌肌萎缩明显，右侧抵颊肌力差，双侧掌颌（-）。双上肢肌）。双上肢肌力力5，反射对称，反射对称+，双下肢肌力，双下肢肌力5 。反射对称。反射对称+。右侧指鼻。右侧指鼻共济较左侧略差。共济较左侧略差。EMG:右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变 头颅头颅MRI:右侧后颅窝巨大表皮样囊肿，右侧延髓及小脑受压右侧后颅窝巨大表皮样囊肿，右侧延髓及小脑受压 Case 3 男性，男性，6262岁岁 进行性双下肢无力进行性双下肢无力5 5年，双上肢无力年，双上肢无力1 1年余，舅舅有类似表年余，舅舅有类似表现
16、，现，3030余岁起有手抖余岁起有手抖 PE:PE:神清，舌肌萎缩纤颤明显，面部可见轻度颤搐，右侧鼻神清，舌肌萎缩纤颤明显，面部可见轻度颤搐，右侧鼻唇沟浅。双上肢近端唇沟浅。双上肢近端5 5-，远端，远端5 5，双下肢近端，双下肢近端4 4，远，远端端5 5，四肢，四肢反射对称反射对称+，感觉正常。四肢近端肌肉萎缩，感觉正常。四肢近端肌肉萎缩，下肢为重，可见肉跳。双侧轻度乳房发育。下肢为重，可见肉跳。双侧轻度乳房发育。CPK:1033 U/LCPK:1033 U/L EMG:EMG:广泛神经源性损害肌电改变，累及上下肢、腹直肌及广泛神经源性损害肌电改变，累及上下肢、腹直肌及舌肌，轻度感觉神经元或轴索损害。舌肌，轻度感觉神经元或轴索损害。Case 4 男性，男性，55岁岁 左上肢无力伴萎缩左上肢无力伴萎缩5年，右上肢及下肢无力伴萎缩年，右上肢及下肢无力伴萎缩2年，有年，有肉跳，无麻木疼痛。肉跳，无麻木疼痛。PE：神清，颅神经（：神清，颅神经（-），左上肢近端），左上肢近端4，远端，远端3+，右，右上肢肌力上肢肌力5-，右下肢，右下肢5-，双上肢远端肌萎缩明显，双上肢远端肌萎缩明显，左上肢
