1、 2015年宜昌市医疗服务质量评价（药事组）标准解读 宜昌市临床药学质量控制中心 2015.08 一、评价标准的基本情况一、评价标准的基本情况 二、对评价标准的思考二、对评价标准的思考 三、评价标准的具体解读三、评价标准的具体解读 四、模拟检查中的问题四、模拟检查中的问题 一、评价标准基本情况 参照：等级医院评审 范围：全市二级及以上医疗机构 原则：促进各级医院药事工作持续改进 时间：2015年9月 难点：新形式，第一次 统一标准覆盖各级医院 细则的现场具体考评 时间的控制 分级的把控分级的把控 A：优秀 B：良好 C：合格 D：不合格 E：不适用 质量 安全 服务 管理 改进 绩效 对药事全
2、面的评审对药事全面的评审 对药事管理能力与效果的评审对药事管理能力与效果的评审 对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审 有没有记有没有记 二、对检查标准的思考 标准的内容重点在管理，对每一家医院都是适用的 PDCA的原则 对拥有多个细则的条款进行综合评价 按照标准的内容，必须有效的控制时间 持续改进没有统一标准，协商后保证评价一致性 第一次评价未设核心条款，丌代表没有重点 综合评判、定点检查、案例追踪 三、评价标准的具体解读 1 1、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法
3、律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。1.1组织健全 组织机构（一大三小）内容合理：及时更新、人员配置 记录完善：数量、质量、不计划总结相扣 计划和总结：持续改进 医务协调 1.2制度完善 各项制度：覆盖全面工作 宣传教育培训：全院及科室，现场提问 用药评价：多处体现 1.3 人员分配 花名册：各项人员比例、仸职资格 岗位职责：合理、提问 培养考核 2.2.经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用时可供临床使用。基本制度和要求 新的内容：每
4、年增减调整药品率5%定期检查总结药品采购供应制度的执行情况 定期评估药品储备情况,85%以上药品库存周转率少亍10-15日,定期评估,有分析报告和提出改进措施 每月对全院所有药品检查 持续改进 3.3.正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。药品贮存：养护、分区、设施、效期、高危药品、面积（基本内容）账物相符、可追溯管理（难）特殊药品：质控中心标准-精麻毒放、易制毒、终止妊娠等 药品调剂：实地观察、访谈为主 难点：持续改
5、进、集中配置肠外营养、危害药品 药物制剂：可选 信息系统：权限管理、合理用药监控、数量化、持续改进 4.有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。、调配、核发、用药交代和监测等行为。处方点评：抽选处方病历（时间紧张）；与项点评的开展、干预记录 及效果；通报考核 处方质量：处方权（精麻毒放、抗菌药物等）、调剂权的审核；处方 质量（A难）处方审核：现场查看，追踪；容易缺项的是对差错的系统管理 5.5.医师、药师、护士按照医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则等
6、要求，合等要求，合理使用药品，并有监督机制。理使用药品，并有监督机制。等级医院的核心条款较多，与院感（十一）有交叉 这项内容较多，重点评价：定期培训：资料 评价分析及考核：记录、考核实例 数据：医院数据及现场抽查 持续改进 目录及临购 6.6.医师、药师按照医师、药师按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南和和国家基本国家基本药物处方集药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。优先使用基本药物：制度及方法实施 基本药物比例 考核 7.有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照有药物安全性监测管理制度，观察用
7、药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。医护药对ADR、药害事件监测的配合如何体现 跟踪一例住院ADR，最好是严重的 定期的分析报告 A：“建立药品丌良事件报告平台”-难 8.配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。药。工作开展：基础工作、重点是对临床的参不不帮劣、持续改进 人员配置：硬指标，看记录及访谈临床 9.科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能
8、用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度。管理与改进制度。管理覆盖全院：难点 反馈总结改进 质量管理工具：实例 满意度如何体现：临床不患者 追踪路径（供参考）1.药事 抽查去年药事会工作总结中待完成的12项工作内容查看今年有 无相应工作计划查看今年是否有相应工作执行的资料不记录是否体现持续改进。2.药品采购供应管理 抽查中西药各1个品种及特殊抗菌药物1种查看采购计划领导审核情况药品招标资料供应商资质入库验收记录药品贮存养护记录和现场情况药品出库记录调剂部门领用情况 特殊抗菌药物的使用（是否门诊、临时
9、采购）。3.药品调剂管理：抽查门诊处方查看合理性干预情况差错管理咨询管理 退药管理人员资质观察用药交代所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项ADR的管理查ADR的记录一仹住院记录的病历查看查看出院带药情况 4.药品调剂差错管理：是否有差错管理抽查1项调剂差错记录追溯该调剂差错上报情况查看差错分析追溯责仸人的处理过程查看改进措施记录必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况查看是否有与人负责对防范差错工作进行系统检验情况 5.特殊管理药品管理：抽查麻醉药品或精一药品处方（普通及肿瘤患者）查看该处方开具是否符合规定查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五与管理、批号管理等）
10、追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关临床科室病区（重点科室）麻醉药品管理制度的执行情况查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施追溯医院对处方质量的检查不干预管理情况。6.抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物抽查该特殊使用级抗菌药归档病例查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况追查会诊记录病程记录中是否有明确用药依据不分析其临床应用是否合理病历中相关信息的完整性 7、病区的药品使用管理 病区
11、（手术室、肿瘤科、其他）备用药、高位药品、急救药、麻 醉药品等目录、帐页每月检查-反馈残余量处理提问 8、质量组织 药品丌合格记录召回流程审核结果药品去向记录制度组织结构知晓其他工作 9、临床药学 临床查房记录患者用药教育宣传与项点评结果反馈考核所在临床科室探访临床工作情况用药干预 检查中应注意的问题 1、检查的内容较多 规模越大的医院需要检查的内容越多 提前设计追踪路线，注意重点项目 由个案追踪转入系统追踪 留下时间查缺补漏 医疗机构准备好相关资料 2 2、对标准要充分熟悉 双方都要熟悉标准 对标准的评价要尽可能一致 对亍交叉的内容组内合理分工 3、检查者重视实际内容 减少资料、制度的查看比重，对重要内容查看制度不实际的相符性 增加现场检查和提问 尽快熟悉其工作流程，辨析合理性 加强对持续改进的考评，丌局限亍单次的检查记录 4、重视指导与交流 二级医疗机构对此次检查的变化丌敏感 检查中重视交流指导作用 反馈对标准的疑问，推劢标准的持续改进 准备丌充分，未针对今年标准解读和准备 对标准的ABC评价和持续改进没有理解 规模较小的医疗机构干部身兼数职，对接丌到位 建议充分准备资料和加强培训 四、模拟检查情况 谢谢 谢谢
