1、血液气体分析血液气体分析 中国医科大学附属盛京医院呼吸科中国医科大学附属盛京医院呼吸科 冯学威冯学威 动脉血气分析测定标本采集的基本要求动脉血气分析测定标本采集的基本要求 合理的采血部位 严格隔绝空气，肝素抗凝 标本立即送检，或4不超过两小时 不吸氧，或停止吸氧30分钟，否则标记氧浓度与流量 一、血气分析的指标一、血气分析的指标 pHpH：为动脉血中H+浓度的负对数。参考值 7.357.45，平均为7.4。HCOHCO3 3-H H2 2COCO3 3 临床意义 判断酸碱失调中机体代偿程度的指标：pH 7.45为碱血症，失代偿性碱中毒；pH正常可见于代偿性酸碱失衡、混合性酸碱失衡、无酸碱失衡
2、方程式：方程式：pH=pKa+log 由肾调节由肾调节 由肺调节由肺调节 一、血气分析的指标一、血气分析的指标 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2)：动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。随年龄增大降低。PaO2=100-年龄0.33 5mmHg 参考值 95-100mmHg 临床意义 1.判断有无低氧血症和缺氧的程度 低于同年龄人正常值下线为低氧血症，低氧血症程度：轻度80-60mmHg,中度60-40mmHg,重度40mmHg。2.判断有无呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg50mmHg)。动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）：动脉血中物理溶解C
3、O2分子所产生的压力。参考值 3545mmHg，平均40mmHg 临床意义 1.判断呼吸衰竭的类型与程度 型呼吸衰竭PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，肺性脑病PaCO270mmHg 2.判断呼吸性酸碱失 PaCO250mmHg提示呼吸性酸中毒，PaCO2 40mmHg提示呼吸性碱中毒。3.判断代谢性酸碱失调的代偿 代酸 PaCO2 代偿极限10mmHg 代碱 PaCO2 代偿极限55mmHg 一、血气分析的指标一、血气分析的指标 一、血气分析的指标一、血气分析的指标 碳酸氢盐碳酸氢盐(HCO3(HCO3-):实际碳酸氢实际碳酸氢(AB)(AB)、标准碳酸、标准碳酸氢氢(SB)(S
4、B)AB：是在实际条件下测得血浆的HCO3-含量。SB：是在38、PaCO2 40mmHg、血红蛋白完全 饱和，所测血浆的 HCO3-含量。参考值 22-27mmol/L,平均24mmol/L 一、血气分析的指标一、血气分析的指标 碳酸氢盐碳酸氢盐(HCO3(HCO3-)临床意义 1.碳酸氢盐是反映代谢性酸碱失衡的指标，SB不受呼吸因素影响，准确反映代谢酸碱失衡。当HCO3-27mmol/L时,可为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒肾代偿。2.AB与SB的差值反映呼吸因素对HCO3-影响程度。呼酸时ABSB；呼碱时ABSB。代谢性酸碱紊乱时AB=SB，代酸AB=SB正常值 一、血气分析的指标一、血气分
5、析的指标 阴离子间隙阴离子间隙(AG)(AG)：血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值。AG=Na+-(Cl-+HCO3-)AG升高数=HCO3-下降数 参考值 8-16mmol/L 临床意义：代谢性因素的指标，升高提示代谢性酸中毒。1.代谢性酸中毒可以分为高AG型，即以产酸增多为特征；和高血Cl-而AG正常型，即以HCO3-减少为主 2.判断三重酸碱失衡中代谢性酸中毒，多伴有AG增高。一、血气分析的指标一、血气分析的指标 缓冲碱缓冲碱(BB)(BB)：血液中一切具有缓冲作用的碱性物质（负离子）的总和。HCO3-是其主要成分。参考值 45-55mmol/L,平均值 50mmol/L.临床意义
6、1.反映代谢性因素的指标 2.BB减少代酸，BB增加代碱 一、血气分析的指标一、血气分析的指标 剩余碱剩余碱(BE)(BE)：是指38，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡，血标本滴定至PH等于7.0所需要的酸或碱的量。参考值 0 2.3mmol/L 临床意义 1.反映代谢性因素的指标，与SB意义大致相同。2.BE为正值增大，提示血中需要加酸，有多余的碱，为代谢性碱中毒。BE为负值增大，与之相反，提示代谢性酸中毒。一、血气分析的指标一、血气分析的指标 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaO(SaO2 2):):动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。参考值 95
7、-98%临床意义 1.机体是否缺氧的指标，但不敏感。氧合血红蛋白离解曲线S型(ODC)。2.ODC受PH、PaCO2、温度和2,3-DPG含量等因素影响左右移动。Bohr效应，PH降低曲线右移，氧合血红蛋白易释放氧，提高组织氧分压；PH升高与之相反，加重组织缺氧。临床治疗临床治疗 宁酸勿碱宁酸勿碱 三三 酸碱平衡失调类型及血气分析特点酸碱平衡失调类型及血气分析特点 类型：单纯性酸碱失调 混合性酸碱失调 单纯性酸碱失调 原发改变 失调类型 HCO3-代酸 HCO3-代碱 PaCO2 呼碱 PaCO2 呼酸 单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒：机体产酸过多、排酸障碍和碱性物质丢
8、失过多所致，体内HCO3-降低 临床常见情况：糖尿病、禁食时间过长、酮症酸中毒、高热、外伤、严重感染及休克、缺氧、过多服用水杨酸药物、尿毒症等。血气指标特点：HCO3-降低，AB、SB、BB下降，BE负值增大，PaCO2代偿性降低 单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：因呼吸功能障碍导致原发的PaCO2升高，所致H+浓度增加 临床常见情况：呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺 病、哮喘、胸廓畸形、呼吸肌麻痹、支气管异物等引起肺泡通气量降低，CO2潴留 血气指标特点：PaCO2升高、AB升高、ABSB,BE负值增大，HCO3-代偿性增加，慢性呼吸性酸中毒HCO3-代偿不超过45mmol
9、/L.单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：原发HCO3-增加，体液中H+和Cl-丧失 临床常见情况：大量胃液丢失、严重低钾或低氯、经肾脏排 H+过多或输入过多碱性药物等 血气指标特点：HCO3-增加、AB、SB、BB增高，BE正值增大，PaCO2代偿性增高 单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调 呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：过度通气使PaCO2下降引起 临床常见情况：各种导致肺泡通气量增加的原因如，癔病、颅脑损伤、脑炎、脑肿瘤及缺氧或机械通气应用不当。血气指标特点：PaCO2下降，AB下降、AB7.45 为碱血症，即失代偿性碱中毒 pH7.35 为酸血症，即失代偿性酸中毒 二、看原
10、发因素二、看原发因素-呼吸性或代谢性呼吸性或代谢性 原发性HCO3-增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代碱：低钾低氯;代酸：1.产酸多：乳酸、酮体;2.获酸多：阿司匹林；3.排酸障碍：肾脏病;4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 三三、看看“继发性变化继发性变化”：是否符合代偿：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。在单纯性酸碱紊乱时，HCO3-/H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。而在混合性酸碱紊乱时，HCO3-/H2CO3分数中都可能是原发的变化，为讨论方便，确定一个
11、变量为原发性变化后，另一个变量也称为“继发性变化”。在酸碱紊乱时在酸碱紊乱时，机体代偿调节机体代偿调节（继发性变继发性变 化化）是有一定规律的是有一定规律的。代偿规律包括：1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限 1 1.代偿方向：应同原发性改变相一致代偿方向：应同原发性改变相一致，确确保保pHpH值在正常范围值在正常范围。HCO3（原发性）如 H2CO3 （继发性）HCO3（原发性）又如 则为混合性代碱合并呼碱 H2CO3 （原发性）2 2.代偿时间：代偿时间：代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。酸碱紊乱
12、代偿预计公式 原发失衡原发失衡 原发改变原发改变 代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式 代偿时限代偿时限 代偿极代偿极限限 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3-急性HCO3-=PaCO2*0.071.5 数min 30mmol/L 慢性HCO3-=PaCO2*0.43 35d 45mmol/L 呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3-急性HCO3-=PaCO2*0.22.5 数min 18mmol/L 慢性HCO3-=PaCO2*0.52.5 35d 12mmol/L 代谢性酸中毒 HCO3-PaCO2 PaCO2=HCO3-*1.5+82 1224h 10mmHg 代谢性碱中毒 HCO3-
13、PaCO2 PaCO2=HCO3-*0.95 1224h 55mmHg 4.4.代偿极限代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。3.3.代偿预计值：经验公式计算代偿预计值：经验公式计算 “继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则为混合性酸碱平衡失调。例例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32,PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg,HCO3-10mmol/L。1看pH酸血症 2看原发因素病史 3看继发因素选择代偿计算公式 预计PaCO2=HCO3
14、-*1.5+82=232 实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱 例例2.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52,PaCO2 58.3mmHg,HCO3-46mmol/L。慢性HCO3-=PaCO2*0.43 =(58.3-40)*0.43=7.33 预计HCO3-=24+HCO3-=24+7.33=31.3 3 预计HCO3-45mmol/L极限 阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。NaNa+uC=+uC=HCOHCO3 3+Cl+Cl+uA+uA NaNa+-(HCO(HCO3 3+Cl+Cl)=)=uAuAuC=AGuC=AG u
15、A(unmeasured anion)包括：乳酸、酮体。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+AG 的 正 常 值 124mmol/L.AG16 可 能 有 代 酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。四、看四、看AGAG二、三重性酸碱紊乱二、三重性酸碱紊乱 潜在HCO3-=AG+实测HCO3-。当潜在HCO3-预计HCO3-示有代碱存在。AGAG在二重酸碱失调中应用在二重酸碱失调中应用 例1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH 7.12,PaCO2 84.6mmHg,HCO3-26.6mmol/L，Na+137mmo
16、l/L，Cl-85mmol/L。AG=137-(26.6+85)=25.4正常16 代酸 预计HCO3-=24+(84.6-40)*0.43 =44.8438.84实测值26.6 代酸 潜在HCO3-=AG+26.6=36预计值HCO3-定代碱。例例1 1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-74mmol/L，K+3.5mmol/L。按前述3步骤：原发性变化定呼酸 AG为28定代酸 计算潜在HCO3-预计值HCO3-50 34.2定代碱。例2.呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难3天而住院，血气电解质为：pH7.7,PaCO216.6mmHg,HCO320mmol/L，Na+120mmol/L，Cl70mmol/L。按前述3步骤：原发性变化 定呼碱 AG为30 定代酸 计算潜在HCO3-预计值HCO3-=3412.3 定代碱。肺功能检查肺功能检查 肺功能检查的目的肺功能检查的目的 肺功能障碍程度和
