1、血液透析的血管通路血液透析的血管通路“人工肾”人工肾”-替代肾替代肾脏脏 血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维维 持酸碱平衡的体外血液透析装置。持酸碱平衡的体外血液透析装置。排泄对肌体有害的代谢产物排泄对肌体有害的代谢产物 维持水代谢平衡维持水代谢平衡 维持人体内环境酸碱度的平衡维持人体内环境酸碱度的平衡 协助维持血压协助维持血压 产生促红素产生促红素 影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积 维持人体内环境电解质的平衡维持人体内环境电解质的平衡 血液透析可替代肾脏的部分功能 血管通路血管通路 肾功能衰竭
2、的病人在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，又称血液通路。通过血管通路，经过透析机和透析器的处理，将体内多余的水分、电解质及毒素清除出去，将接近正常成分的血液通过这条通路送回体内。血管通路血管通路 随着医疗条件和医保制度的改善，血液透析患者数逐渐增加，患者的生存期不断延长，许多单位10年以上的血液透析患者数已经达到50%以上，而且糖尿病发病率不断增加，使得血液透析患者的血管通路问题成为长期血液透析的最主要问题之一。血液净化通路的标准血液净化通路的标准 血流量充分血流量充分：透析血流量透析血流量200300ml/min，自然流量自然流量 500800ml/min 安全：安全：术中及术后安全，
3、严重并发症发生率低术中及术后安全，严重并发症发生率低 迅速：迅速：尤其指临时性血液通路尤其指临时性血液通路 不浪费血管不浪费血管：动静脉外瘘被淘汰，减少动静脉动静脉外瘘被淘汰，减少动静脉 直接穿刺及锁骨下静脉插管直接穿刺及锁骨下静脉插管 1.2.3.4.血液净化通路的标准血液净化通路的标准 长期通畅率高长期通畅率高:尤指永久性血液通路尤指永久性血液通路 尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位 5.6.7.前言前言 血液净化通路的分类血液净化通路的分类 临时性血管通路临时性血管通路 长期性血管通路长期性血管通路 1 2 3 血液
4、净化通路的分类血液净化通路的分类1 临时性血管通路（急诊血管通路）临时性血管通路（急诊血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路腹膜透析通路 1.2.3.中心静脉置管部位中心静脉置管部位 桡动静脉内瘘示意图 腹膜透析示意图 血液净化通路的分类血液净化通路的分类2 临临 时时 性性 血血 管管 通通 路路 动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺 中心静脉留置导管中心静脉留置导管 动静脉外瘘动静脉外瘘 股静脉股静脉 足背动脉足背动脉 挠动脉挠动脉 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 血液净化通路的分类血液净化通路的分类3 长长 久久 性性 血血 管管
5、 通通 路路 自身动静脉内瘘自身动静脉内瘘 血管移植血管移植 长久性中心静脉长久性中心静脉 留置导管留置导管 生生 物物 性性 非非 生生 物物 性性 自体大隐自体大隐V 脐脐V 尸体动脉尸体动脉 PTFE血管血管(聚四氟乙烯）聚四氟乙烯）前言前言 血液净化通路的分类血液净化通路的分类 临时性血管通路临时性血管通路 长期性血管通路长期性血管通路 1 2 3 动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺 缺点缺点 1.血肿血肿 2.血流量不足血流量不足 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛 优点优点 1.迅速迅速 2.简单简单 1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰 3.急性高血钾急性高血钾 适应症适应症 长
6、期通路长期通路 病人舒适病人舒适 易于插入易于插入 良好的血流条件良好的血流条件 扭结扭结 感染感染 股静脉（紧急通路）股静脉（紧急通路）锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉 易于插入易于插入 狭窄狭窄 扭结扭结 中心静脉置管中心静脉置管 临时血管通路置管适应症临时血管通路置管适应症 有透析指证的急性肾损伤有透析指证的急性肾损伤 急性药物或毒物中毒需透析治疗急性药物或毒物中毒需透析治疗 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重 内瘘成熟前需要透析的患者内瘘成熟前需要透析的患者 1.2.3.4.内瘘栓塞或感染需临时通路过渡内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 腹
7、透、肾移植患者因病情需要的临时透析腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析 其他原因需临时血液净化治疗其他原因需临时血液净化治疗 5.6.7.临时血管通路置管适应症临时血管通路置管适应症 穿刺针 导丝 双腔管 扩皮器 器材及药物器材及药物 优点优点 血栓形成和血管狭窄发生的机会少血栓形成和血管狭窄发生的机会少 颈内静脉压力较低，容易压迫止血颈内静脉压力较低，容易压迫止血 颈部易于清洁，不易感染，可较长时颈部易于清洁，不易感染，可较长时间保持间保持 并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点 穿刺时对体位要求较高穿刺时对体位要求较高 不够美观、影响头部活动不够美观、影响头部活动 并发
8、症少且容易处理并发症少且容易处理 经皮颈内静脉置管经皮颈内静脉置管 导管易折，且不易固定导管易折，且不易固定 易误穿入股动脉易误穿入股动脉 邻近外阴、肛门，易污染，感染率较邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短高，保留时间短 并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点 操作简单、安全操作简单、安全 适用于需紧急抢救，神志不清、适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的病人不能主动配合及不能搬动的病人 肢体活动相对受限肢体活动相对受限 缺点缺点 经皮股静脉置管经皮股静脉置管 经皮锁骨下静脉置管经皮锁骨下静脉置管 并发症严重并发症严重 穿刺技术难度较高穿刺技术难度
9、较高 并发症较少且相对容易处理并发症较少且相对容易处理 优点优点 不易感染，可较长时间保持不易感染，可较长时间保持 活动不受限，易于固定，不外露，活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好患者耐受性好 缺点缺点 血流量较高血流量较高 前言前言 血液净化通路的分类血液净化通路的分类 临时性血管通路临时性血管通路 长期性血管通路长期性血管通路 1 2 3 中心静脉长期置管适应症 肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析 的患者的患者 拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（6周）周）的患者的患者 心
10、功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析 过渡，可选择长期导管作为血管通路过渡，可选择长期导管作为血管通路 1.2.3.4.心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或 合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者 5.禁忌症 置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤 患者不能配合，不能平卧患者不能配合，不能平
11、卧 患者有严重出血倾向患者有严重出血倾向 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如 1.2.3.4.预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史 5.拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管 6.自体动静脉内瘘定义自体动静脉内瘘定义 自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路 动静脉内瘘的要求动静脉内瘘的要求 3、足够长度，以便于
12、行双针穿刺、足够长度，以便于行双针穿刺 2、血管口径足够大，以便穿刺、血管口径足够大，以便穿刺 4、感染和血栓等并发症少、感染和血栓等并发症少 1、血流量、血流量200ml/min 5、有尽可能长的使用寿命、有尽可能长的使用寿命 6、局麻下手术简单迅速、局麻下手术简单迅速 内瘘通路的建立时机内瘘通路的建立时机 非糖尿病患者非糖尿病患者Ccr6mg/dl 糖尿病患者糖尿病患者Ccr4mg/dl 预计预计1年内需透析慢性肾脏病患者年内需透析慢性肾脏病患者 新建立的自体新建立的自体AV内瘘成熟时间最少内瘘成熟时间最少1个月，最好个月，最好34个月个月 后再开始使用后再开始使用 1.2.3.4.不准备
13、做自体不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在内瘘应当在 开始血液透析前开始血液透析前36周置入周置入 5.适应症适应症 慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者 糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长期单纯超滤治疗的患者糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长期单纯超滤治疗的患者 顽固性心衰，需长期单纯超滤治疗的患者顽固性心衰，需长期单纯超滤治疗的患者 腹膜透析失败，需改为血液透析的患者腹膜透析失败，需改为血液透析的患者 1.2.3.4.肾移植失功，需行血液透析治疗者肾移植失功，需行血液透析治疗者 5.禁忌症禁忌症 Allen试验阳性，尺动脉与
14、桡动脉的交通支闭塞，会导致术试验阳性，尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术 后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌 术区部位皮肤存在感染，大面积烧伤术区部位皮肤存在感染，大面积烧伤 患者有明显凝血功能障碍、出血倾向患者有明显凝血功能障碍、出血倾向 有心衰、心律失常等基础心脏病，对内瘘短路导致的心脏输有心衰、心律失常等基础心脏病，对内瘘短路导致的心脏输 出量增加难以耐受的患者出量增加难以耐受的患者 1.2.3.4.意识障碍不能配合手术者意识障碍不能配合手术者 5.术前护理术前护理 常规护理常规护理 患者入院后认患者入院后认真做好入
15、院宣真做好入院宣教及评估，同教及评估，同时做好动静脉时做好动静脉瘘的相关知识瘘的相关知识宣教，协助做宣教，协助做好术前准备好术前准备 内瘘肢体的护理内瘘肢体的护理 保持造瘘侧肢体皮肤保持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前的完整清洁，术前2 2周内停止对要行造瘘周内停止对要行造瘘手术的肢体测量血压手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免血管。另外，要避免外伤，以利于手术成外伤，以利于手术成功功。心理护理心理护理 慢性肾衰竭病人病程长，慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加之情绪悲观、消极，加之对动静脉内瘘术存在恐对动静脉内瘘术
16、存在恐惧、紧张，因此做好心惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。必要理护理非常重要。必要时可请已进行血液透析时可请已进行血液透析病人进行现身说法，以病人进行现身说法，以消除病人不必要的紧张消除病人不必要的紧张情绪，取得其合作。情绪，取得其合作。血管选择标准血管选择标准 静脉静脉 静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅 用于血管搭桥内瘘的静脉用于血管搭桥内瘘的静脉3mm 静脉直径静脉直径2.5mm 同侧中心静脉没有狭窄或阻塞同侧中心静脉没有狭窄或阻塞 动脉动脉 掌动脉弓血流通畅掌动脉弓血流通畅 动脉直径动脉直径2.0mm 双侧上肢动脉压差双侧上肢动脉压差2.66kpa 动静脉内瘘术后护理动静脉内瘘术后护理 1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。4、注意观察手术部位有无出血等异常。5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及时处理。7、术后约1014天拆线；术后
