1、食管癌食管癌 carcinomacarcinoma 一、概述一、概述 世界每年30万（我国15万）人死于食管癌 仅次于胃癌，癌死亡的第二位 男女，我国男31.66：女15.93/10 万，黑人、中国、印度、日本、巴西、智利发病率较高 河南省最高，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东为高发区。二、原因二、原因：多种因素所致 1、化学病因：亚硝胺 2、生物性病因：真菌。3、缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒 4、缺乏维生素：缺乏维生素A、B2、C 5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素 6、食管癌遗传易感因素。三、病理三、病理 1、食管解剖分段：颈段、胸段食管解剖分段：颈段、胸段
2、胸上段胸上段胸廓上口至气管分叉胸廓上口至气管分叉 胸中段胸中段气管分叉至贲门口全长度上一半气管分叉至贲门口全长度上一半 胸下段胸下段气管分叉至贲门口全长度下一半气管分叉至贲门口全长度下一半 发生率：胸中段发生率：胸中段50%下段下段30%上段上段20%三、病理三、病理 2 2、病理分型：90%鳞癌，7%腺癌 髓质型：腔内外扩展腔内外扩展，累及全周或大部 蕈伞型：向腔内呈蘑菇样突起向腔内呈蘑菇样突起，境界清楚 溃疡型：深人肌层，阻塞程度较轻 缩窄型：环行狭窄，累及全部周径 发生率发生率 髓质型髓质型蕈伞型溃疡蕈伞型溃疡型型缩窄型缩窄型 手术切除率、预后手术切除率、预后 蕈伞型蕈伞型髓质型、溃髓质
3、型、溃疡型疡型缩窄型缩窄型 三、病理三、病理 3、扩散及转移、扩散及转移 （1）直接扩散）直接扩散：粘膜下层扩散-上、下及全层浸润。（2）淋巴途转移：粘膜下淋巴管肌层区域淋巴结。颈段癌喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌食管旁、纵隔、贲门及胃周、气管、支气管旁、肺门、锁骨上、腹主动脉旁和腹腔（3）血行转移）血行转移：较晚。肝脏最多见 三、病理三、病理 4、分期、分期：表表30-1 1976年金国拟定的食管痛临床病理分期年金国拟定的食管痛临床病理分期 分期分期 病变病变 长度长度 病变范围病变范围 转移情况转移情况 早期早期 0 不定不定 限于粘膜层限于粘膜层 无无 I 5cm 侵及肌层全层侵及肌层
4、全层或有外侵或有外侵 有局部琳巴结转移有局部琳巴结转移 晚期晚期 IV 5cm 有明显外侵有明显外侵 有远处淋巴结转移有远处淋巴结转移 或有其他器官转移或有其他器官转移 表30-2国际抗瘤联盟（UICC）食管痛飞刊M分期标准 三、病理三、病理 4、分期、分期 Tis：原位癌 T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管外膜 T4：肿瘤侵及邻近器官 病理病理 4、分期、分期 N0：无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 三、临床表现三、临床表现 1、早期症状、早期症状：吞咽不适、梗噎感 胸骨后烧灼样、针刺样疼痛 时轻时重，进展
5、缓慢。2、中期症状、中期症状：进行性咽下困难进行性咽下困难 常吐粘液样痰，消瘦、脱水、无力 三、临床表现三、临床表现 3、晚期症状、晚期症状：多因压迫和并发症引起（1）侵犯和压迫症状：持续胸痛或背痛；声音嘶哑；Horner综合征；食管、气管或支气管瘘（2）恶病质状态。（3）转移。四、诊断四、诊断 1、钡、钡X线双重对比造影线双重对比造影。早期早期：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断 小的充盈缺损小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影。小龛影。中、晚期：不规则狭窄、充盈缺损、管壁不规则狭窄、充盈缺损、管壁 僵硬。狭窄上方食管扩张。僵硬。狭窄上
6、方食管扩张。四、诊断四、诊断 2、脱落细胞脱落细胞：带网气囊食管细胞采集器，早期病变阳性率可达90%-95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。四、诊断四、诊断 3、纤维食管镜检查、纤维食管镜检查。染色检查法 2%甲苯胺蓝肿瘤组织蓝染 3%Lugol碘溶液正常上皮棕黑色 4、CT 5、超声内镜检查、超声内镜检查(EUS)：判断浸润层次、扩展深度、纵隔淋巴结或腹内脏器转移等，Ulcerating malignant esophageal mass in distal esophagus seen on endoscopy.Courtesy of William Brugge,MD.五、鉴别诊断五
7、、鉴别诊断 1、食管炎、食管炎 2、食管憩室、食管憩室 3、食管静脉曲张、食管静脉曲张 4、食管良性肿瘤、食管良性肿瘤 5、贲门失弛症、贲门失弛症 六、预防六、预防 开展普查，早发现，早治疗，提高治愈率。1、病因学预防、病因学预防：改良饮水、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物 2、发病学预防、发病学预防：应用预防药物、维生素、治疗食管上皮增生、处理癌前病变 3、普及抗癌知识，普查、筛检、普及抗癌知识，普查、筛检。七、治疗：七、治疗：综合治疗综合治疗 术后5年和10年生存率分别8-30%、5.2-24%1、手术治疗、手术治疗；首选方法。食管癌的切除率为58%一92，（1）手术适应症手术适应
8、症:全身情况良好，较好的心肺功能储备，无远处转移征象者。颈段癌长度3cm、胸上段癌长度 4cm、胸下段癌长度 5cm切除机会较大。七、治疗：七、治疗：综合治疗综合治疗 1、手术治疗、手术治疗 (3)手术方法手术方法：左胸切口、右胸切口、胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口 切除长度距癌瘤上、下5-8cm以上。代食管器官；胃，有时用瘘肠或空肠。七、治疗：七、治疗：综合治疗综合治疗 1、手术治疗、手术治疗（4）并发症：吻合口瘘和吻合口狭窄 手术并发症发生率为6.3%一20.5%。七、治疗：七、治疗：综合治疗综合治疗 2、放射疗法、放射疗法 放射和手术综合治疗，增加手术切除率，提高远期生存率。术前放疗后
9、，2-3周手术。术后3-6周开始术后放疗。单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，3化学治疗化学治疗 食道癌的术前准备 1 常规术前检查、心超、肺功能等 2 术前胃肠减压 3 术前食道、胃的准备 食道癌的术后护理 1 全身麻醉后的护理 2 胸腔闭式引流管护理 3 胃肠减压的护理 4 术后并发症的护理 5 饮食护理 全身麻醉后的护理 1 病人去枕平卧，头偏一侧，保持呼吸道通畅 2 术后常规吸及心 电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度平稳，吸氧流量为 4 6 L m i n，采 用鼻塞法以减少对道粘膜的损伤，减轻病人不适。保持固定通畅，观察水柱波注意有无出血，乳糜胸及吻液不多时，术后4 8 7
10、 2 h 后 拔管后，应继续观察病人呼吸，以及局部有无渗液、出血、常及时报告医师处理。胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 胃肠减压的护理 1 切实做好固定，在鼻尖处做记号，用小绳1周固定胃管，以防脱出。2 一旦脱出，不可盲 目重插，以免损伤吻合 3 保持通畅，经常挤压管道，定期用氢钠或生理盐水冲洗 胃管。4保持口腔清洁，可坐起的病人鼓励牙，清洁效果优于传统的口腔护理方法。术后并发症的护理 1 吻合口瘘:吻合 口瘘 是术后最严重的并发症，多发生 于5 10 天，注意观察有无发热，心悸，脉搏快弱，呼吸困难等症状。若出现上述症状，立即嘱患者禁食，行 胸腔闭式引流，补充白蛋白或者输注新鲜全血，加强营
11、养，以利吻合口愈合。术后并发症的护理 乳糜胸 :术后观察胸腔闭式引流液的性状如果转为淡黄乳糜状，量较多，恢复进食后出现胸闷气急，心悸，甚至血压下降，一旦确诊立即行胸腔闭式引流，及 时排出胸腔 内乳糜液 术后并发症的护理 胃排空障碍:一般发生于拨除胃管恢复饮食食 1 4 天后，并有饮 食不当为诱因。注意观察进食后无出现胸闷、气短、上腹饱胀不适、恶心、呕吐等不适有应及时禁食，持续胃肠减压，加强营养，用胃动力药可治愈。观察时应尤其注意与胸腔积液、幽门梗阻区别。术后并发症的护理术后并发症的护理 4 肺部并发症肺部并发症 麻醉清醒后，生命体征平稳，取半坐卧位，鼓励咳痰，可予雾化吸入，协助拍背，教会 家属
12、拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由外向 内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱病人用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍3 5 分钟，咳嗽时双手放在患者 的前后壁，放在前胸的手轻压手术切口，这样既不限制胸 廓运动，又能减轻咳嗽时的疼痛。饮食护理 1 术后等胃肠功能恢复，胃肠减压引流量减 少，可拨除胃管，拨除胃管 1 2 2 4小时可少量饮水，如饮水通过顺利，又无恶心呕吐等症状，可进食流质饮食和液体，如果汁、牛奶、菜汤等，每次 1 0 0 2 0 毫升，每 日总量1 5 0 0 毫升左右，并逐渐进食营养丰富的肉汤、鱼汤、鸡汤等。饮食护理 如无不适，可逐渐 由少到多，由到稠进食半流质饮食，如大米粥
13、、烂面条、麦面糊、蛋花豆腐花等，注意少量多餐，避免一次进食过多，导致胃张压迫心肺引起胸闷气促不适。术后 1 0 天以后，可进软食，但应细嚼慢咽。饮食护理 2 饮食要注意给高热量、高维生素、高蛋白易消化食物，多食新鲜鱼、肉、蛋、奶、水果、蔬菜，避免进食生、冷、硬、烫、腌制品、刺激性食物，如辣椒、花生、肉类的骨刺，以减少对食管吻合口的刺激和损伤，减少致癌物质。质硬的药片可研碎服用。饮食护理 3 由于术中切断迷走神经，导致胃肠蠕动减慢胃内溶物潴留，引起反酸饱胀，可服用胃肠动力药，结合按摩上腹部及针刺内关、合谷、足三里。餐后慢步行走，有午睡习惯的病人，嘱午睡后再进餐。告诉病人此症状术后半年至一年可有不同程度的减轻或者消失。饮食护理 4术后常引起胃食管返流，防治措施如下：进 餐后不宜立即卧床；睡前两小时禁止进食；床头抬高3 0度；减少或避免进食高脂肪食物、巧克力等；禁烟、禁溉 口服制酸药；避免进食强烈刺激胃酸分泌的食物，如浓肉汤、鸡汤、过甜食物、各种香料及强烈调味品。如 半夜出现返流，可食用碱性食物以中和胃酸。小 结
