1、ICU患者营养筛查及管理 ICU 赵秀芳 主要内容主要内容 营养支持基本概述营养支持基本概述 ICUICU患者代谢特点患者代谢特点 ICUICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查 ICUICU患者营养支持时机与需要量患者营养支持时机与需要量 肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 ICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理 ICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理 营养支持营养支持 应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末，Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质 临床营养支持临床营养支持为为ICUICU治疗的三大支柱技术
2、之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技术、器官移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程碑里程碑 Today 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 营养不良营养不良 营养不足营养不足 营养过剩营养过剩 Today 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 营养不足：营养不足：通常描述蛋白质通常描述蛋白质-能量营养不良能量营养不良,为能量或蛋白为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。症状。重度营养风险：重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营描述因疾病或手术造成的急性或潜
3、在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局临床结局 2006年年ESPEN的概念的概念 流行病学流行病学(营养不足）营养不足）住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率4040-60%60%年龄年龄7575岁住院患者营养不良发生率岁住院患者营养不良发生率65%65%呼吸道疾病营养不良发生率呼吸道疾病营养不良发生率45%45%恶性肿瘤营养不良发生率恶性肿瘤营养不良发生率85%85%ICUICU患者营养不良发生率患者营养不良发生率4040-100%100%营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见 40%0%10%20%30
4、%40%50%营养不良在营养不良在ICU患者中的发生率患者中的发生率 营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,
5、JPEN 2003;27(5):355-373.主要内容主要内容 营养支持基本概述营养支持基本概述 ICUICU患者代谢特点患者代谢特点 ICUICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查 ICUICU患者营养支持时机与需要量患者营养支持时机与需要量 肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 ICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理 ICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理 营养不良造成的危害营养不良造成的危害 ICU患者患者 营养不良营养不良 免疫功能损害 换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气依赖延长 Heyland DK et al,JPEN 2
6、003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗 ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费 Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.创伤创伤 感染（细菌，内毒素）感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加细胞因子产生增加（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）（儿茶酚胺大量释放）促分解代谢激素促分解代谢激素合成激素合成激素（糖皮质激素（糖
7、皮质激素 胰高血糖素胰高血糖素 甲状腺素）甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）合成代谢）糖原分解加速糖原分解加速 糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少 胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象 血糖升高血糖升高 谷氨先胺作为能源谷氨先胺作为能源 被内脏器官优先利用被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞肌肉蛋白质及细胞 结构蛋白分解加速结构蛋白分解加速 脂肪动员加速，游离脂肪动员加速，游离 脂肪酸氧化，周转增加脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素对脂肪细胞仍有胰岛素对脂肪细胞仍有 反应，抑制脂肪分解反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（强制性高代谢状态（自噬
8、现象自噬现象）营养不良营养不良 危重病人代谢特点危重病人代谢特点 与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒谢性酸中毒 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变 在这种情况下，
9、不适当地进行营养支持，不但不能达到营在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱 ICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期 侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充 现代现代 超越了以往提供能量、恢复“正超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要
10、作用，成为现代学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持的目的危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症已发生的营养不良状态，防止其并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(
11、2006)危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持养支持 重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)主要内容主要内容 营养支持基本概述营养支持基本概述
12、ICUICU患者代谢特点患者代谢特点 ICUICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查 ICUICU患者营养支持时机与需要量患者营养支持时机与需要量 肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 ICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理 ICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理 危重患者营养评估与风险筛查危重患者营养评估与风险筛查 营养评估营养评估 主观症状和体格检查：主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实
13、验室检查：实验室检查：血浆白蛋白（血浆白蛋白（30g/l30g/l）、净蛋白）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、利用率、肌酐身高指数、3 3-甲基组氨酸、免疫功甲基组氨酸、免疫功能能 迟发性皮肤超敏试验（迟发性皮肤超敏试验（DH）5mm T细胞亚群和自然杀伤细胞活力细胞亚群和自然杀伤细胞活力 危重患者营养风险筛查与评估危重患者营养风险筛查与评估 营养风险筛营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划决定是否需要制订营养计划 营养评定营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营
14、养支持计划，功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用考虑适应证和可能的副作用 2006年ESPEN的概念与定义 危重患者营养风险筛查与评估 营养风险营养风险 基于机体本身的营养状态，结合因临床基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。谢及功能障碍的风险。能够动态评估患者有无营养风险并籍此能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。判断有无进一步发生营养不足的危险。筛查对象筛查对象 所有住院患者入院时 NRS2002“完全使用和不完全使用”标准 18岁 90岁 住院过
15、夜以上 次日8时前未进行手术者 神志清楚 愿意接受评定的患者 每个病例评估仅需每个病例评估仅需 3 35 5 分钟分钟 危重患者营养风险筛查与评估危重患者营养风险筛查与评估 营养风险筛查营养风险筛查（NRS-2002）-初筛初筛 首次营养风险筛查：首次营养风险筛查：BMIBMI是否是否20.520.5 近近3 3个月是否有体重下降个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需是否有严重疾病（如需ICUICU治疗）治疗）如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次复筛查一次
16、危重患者营养风险筛查与评估危重患者营养风险筛查与评估 营养风险筛查营养风险筛查（NRS-2002）-终筛终筛 第二次筛查NRS 总评分 疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分营养状态低减评分年龄评分（若（若7070岁以上加岁以上加1 1分）分）=总评分总评分 危重患者营养风险筛查与评估危重患者营养风险筛查与评估 总评分与营养风险的关系总评分与营养风险的关系 总评分总评分 3 3分分者重度营养风险或营养不良可能，者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持即应该使用营养支持 总评分总评分310%10%-15%15%BMI18.5BMI18.5 NRSNRS 3 3分分 血浆白蛋白血浆白蛋白30g/l(1212小时小时 脂肪乳剂脂肪乳剂 长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCTLCT）和中长链混合脂肪乳剂（）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCT）高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明
