1、临床医师实践技能应试指导临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）（病史采集与病例分析）病史采集病史采集 病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。步。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。用。病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。验检查提供线索。某些疾病通过病史采集可确立诊断。某些疾病通过病史采集可确立诊断。病史采集中的技巧与方法病史采集中的技巧与方法 问诊要抓住重点，条理分明。问诊要抓住重点，条理分明。以主
2、诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把主诉症状问深问透。主诉症状问深问透。紧密围绕病情问诊。紧密围绕病情问诊。1.起病情况与患病时间；起病情况与患病时间；2.主要症状的特点；主要症状的特点；3.病因与诱因；病因与诱因；4.病情的发展与演变；病情的发展与演变；5.伴随症状；伴随症状；6.诊治经过。诊治经过。病史采集病史采集 与该病有关的其他病史的问诊与该病有关的其他病史的问诊 可为鉴别诊断提供资料可为鉴别诊断提供资料 既往史既往史 个人史个人史 月经史月经史 婚姻生育史婚姻生育史 家族史家族史 病程中的一般情况病程中的一般情况 这些内容对于评估患
3、者的病情轻重和预后、对这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考，如：鉴别诊断均能提供重要的参考，如：精神状态精神状态 饮食饮食 大便大便 小便小便 睡眠睡眠 体重变化体重变化 病史采集病史采集 现病史现病史 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊 诊疗经过诊疗经过 相关病史相关病史 药物过敏史药物过敏史 与该病相关的其他病史与该病相关的其他病史 病史采集（举例一）病史采集（举例一）上消化道出血上消化道出血 患者男性，患者男性，47岁，黑便岁，黑便2天伴呕血天伴呕血I次。次。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，
4、围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关现病史及相关的内容的内容写在答题纸上。写在答题纸上。此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。有关鉴别诊断采集病史。相关病史相关病史 上消化道出血的常见有关病因上消化道出血的常见有关病因 胃炎、溃疡病。胃炎、溃疡病。肝炎、肝硬化病史。肝炎、肝硬化病史。非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史 鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。现病史的采集现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊
5、根据主诉及相关鉴别问诊 黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的呕血的 性性状与量。用以判断出血总量。状与量。用以判断出血总量。（主要症状的特点（主要症状的特点）黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因了解出血的病因 。（伴随症状）（伴随症状）有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。（发病前的有关症状）（发病前的有关症状）起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。（病因与诱因）（病因与诱因）诊治经过诊治
6、经过 发病后的处理经过。发病后的处理经过。用药情况，效果如何。用药情况，效果如何。血压、心率、血常规等测定结果。血压、心率、血常规等测定结果。有无做有关检查如胃镜、钡餐等有无做有关检查如胃镜、钡餐等。病史采集（举例二）病史采集（举例二）呼吸道感染呼吸道感染 患者男性，患者男性，25岁岁 反复咳嗽伴脓痰反复咳嗽伴脓痰2年，加重年，加重3天。天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。此病人的诊断可能为支扩伴感染。此
7、病人的诊断可能为支扩伴感染。相关病史相关病史 与支扩伴感染的有关疾病的病史如：与支扩伴感染的有关疾病的病史如：有无百日咳、有无百日咳、支气管肺炎、支气管肺炎、支气管哮喘、支气管哮喘、结核病史等。结核病史等。现病史的采集现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊 咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律 （时间及体位的影响等）（时间及体位的影响等）脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。（咳痰的特点）（咳痰的特点）每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困每次发作的诱因、持续时间、有无发热、
8、胸痛、呼吸困难等。难等。3天来加重的原因天来加重的原因 （诱因及伴随症状）（诱因及伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。（一般情况）（一般情况）起病后的诊治经过起病后的诊治经过 去过哪家医院就诊，检查情况。去过哪家医院就诊，检查情况。治疗情况（具体的用药），疗效如何。治疗情况（具体的用药），疗效如何。病史采集（举例三）病史采集（举例三）心律失常心律失常 患者男性，患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。分钟再次发作。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院
9、医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸。现病史的采集现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊 发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，律，（心悸的诱因心悸的诱因 ）发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。（具体表现心悸的特点具体表现心
10、悸的特点）有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。（心悸的伴随症状）（心悸的伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。（一般情况）（一般情况）现病史的采集现病史的采集 诊治经过诊治经过 半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。相关病史的采集相关病史的采集 药物过敏史药物过敏史 与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神
11、经官能症等。甲亢、神经官能症等。个人吸烟及饮酒史。个人吸烟及饮酒史。病史采集（举例四）病史采集（举例四）腹泻腹泻 患者女性，患者女性，30岁，腹泻岁，腹泻3天天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。此病人很可能为急性肠炎。此病人很可能为急性肠炎。现病史的采集现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊 有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排
12、便的次数，大便性状，量及气味等。的次数，大便性状，量及气味等。（腹泻的特点）（腹泻的特点）有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。的关系。有无肠外表现如关节炎等。（伴随症状）（伴随症状）三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）（一般情况）诊治经过诊治经过 三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。及细菌学检查、血常规等。如何治疗的，效果如何？如何治疗的，效果如何？相关病史的采集相关病史的采集
13、药物过敏史药物过敏史 与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。心理及情绪对此病的影响。心理及情绪对此病的影响。病史采集（举例五）病史采集（举例五）男性，男性，35岁，反复发作性上腹痛岁，反复发作性上腹痛10 余年，余年，突发剧烈疼痛半小时。突发剧烈疼痛半小时。答答 题题 要要 点点（一）现病史（一）现病史 发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。起始部位和转移及呼吸、体位的关系。是否伴有
14、腹胀，有无排便、排气。是否伴有腹胀，有无排便、排气。全身中毒症状。全身中毒症状。大小便、饮食、睡眠、体重。大小便、饮食、睡眠、体重。（二）相关病史（二）相关病史 有无药物过敏史？有无药物过敏史？有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？胰腺疾病？诊诊 断断 考考 虑：虑：消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 相似主诉相似主诉 男性，男性，36岁，突发上腹剧痛岁，突发上腹剧痛8小时小时 病史采集（举例六）病史采集（举例六）男性，男性，18岁，左上腹部外伤岁，左上腹部外伤10天，突发心天，突发心 慌、出虚汗慌、出虚汗4小时。小时。（现病史）（现病史）受伤的具
15、体情况：状态、体位、作用力的方向、受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。部位。受伤后的情况：疼痛、神态。受伤后的情况：疼痛、神态。受伤后的生命体征及腹部体征。受伤后的生命体征及腹部体征。大小便、饮食。大小便、饮食。受伤后的处理情况受伤后的处理情况 有否到医院？有否到医院？用药情况用药情况（相关病史）（相关病史）肝病、寄生虫病史肝病、寄生虫病史 出血倾向出血倾向 药物过敏药物过敏 诊诊 断断 失血性休克失血性休克 病史采集（举例七）病史采集（举例七）女性，女性，54岁，间断大便带血伴有排便次数增岁，间断大便带血伴有排便次数增 加和排便不畅感近加和排便不畅感近2个月。个月。（现病史）（现
16、病史）大便性状，便血色泽和量大便性状，便血色泽和量 半随症状：腹胀腹痛和下坠感半随症状：腹胀腹痛和下坠感 有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等 体重变化体重变化 检查情况（检查情况（Hb、OB、肛查或镜检）、肛查或镜检）治疗效果治疗效果（相关病史）（相关病史）有无肠道炎症有无肠道炎症 既往肛肠疾病既往肛肠疾病 药物过敏及抗凝药物应用药物过敏及抗凝药物应用 诊诊 断断 直直 肠肠 癌癌 其他相关症状的病史采集其他相关症状的病史采集 腹痛腹痛（特点、部位及伴随症状）（特点、部位及伴随症状）呕吐（注意病因及伴随症状）呕吐（注意病因及伴随症状）呕血（注意与咯血的鉴别）呕血（注意与咯血的鉴别）便血（上、下消化道的出血）便血（上、下消化道的出血）急性胰腺炎腹痛的临床特点急性胰腺炎腹痛的临床特点 腹痛腹痛：95%95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状 其特点：其特点：突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，伴呕吐，但呕吐后症状
