1、修建临河建筑物申请书航 道 行 政 审 批修建跨河、拦河、过河、临河建筑物申请书项 目 名 称： 码头工程 申请人（签章）： 申 请 时 间： 年 月 日广东省航道局监制说 明一、本申请书是申请人提出修建拦河、临河、跨（过）河建筑物通航要求审批申请的格式文本，申请人应认真、如实填写。二、该申请书格式文本由航道部门免费提供或在航道部门网站上自行下载打印。三、本申请书封面、申请人及工程根本情况、提供申请资料名称为必须填写项,如为方案变更申请需在工程名称处注明。四、工程主要技术数据，根据建设工程属性（跨河、拦河、过河、临河等四类建筑物），必须填写相关表格内容，其它属性建筑的相关表格不需填写，水位和高
2、程须注明高程系统。五、本申请书可用钢笔填写或打印。六、受理申请以航道部门的申请受理回执为准。一、申请人及工程根本情况申请人名称联系人李四联系 020请人地址市区路号邮政编码510000工程名称码头工程建设位置水道河段左岸二、工程主要技术数据跨河建筑物建筑物设计最高通航水位（米）（重现期（年）建筑物轴线法线与航道交角（度）通航孔数（个）通航净高（米）通航净宽（米，跨河电缆填写跨度）12341234拦河建筑物过船建筑物形式过船建筑物有效尺度（米）长度宽度门槛水深上游设计通航水位（米）下游设计通航水位（米）最高最低最高最低过河建筑物（水下建筑）建筑物设计最低通航水位（米）建筑物顶面高程（米）临河建筑
3、物结构形式前沿线总长和离岸距离（米）建设规模高桩梁板5407个1000t级泊位取排水量（立方米/日）瞬时最大流量（立方米/秒）三、其它说明码头建设工程背景和设计情况的简要描述。（如为设计变更工程，应注明，并说明相关情况）四、提供申请资料名称1申请书3份2申请人情况和相关证明材料（申请人单位法人证、机构代码证或身份证复印件、委托书等身份证明材料）3份3附件1名称建筑物所在河段水下地形测量图3份附件2名称码头建筑物整体平、断面设计图3份附件3名称建设工程航道通航条件影响评价报告3份附件4名称相关规划、批复及用地文件复印件3份附件5名称 份附件6名称 份申请材料真实性保证声明本人/本单位保证：本申请遵守国家法律、法规、规章和有关规定，提交的所有申请资料实质内容真实可靠，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人（或委托代理人）签名： （盖章） 日期： 年 月 日 注：申请材料真实性声明应由申请人（申请单位由法定代表人）签署生效。委托代理人签署的，应出具有效委托书。
