1、戒毒人员根本状况与社会福利效劳需求调查问卷 戒毒人员根本状况与社会福利效劳需求调查问卷 问卷编号：_ 钟莹戒毒人员根本状况与社会福利效劳需求调查问卷 亲爱的 朋友： 您好。 我们进行这次问卷调查，是为了解您的一些根本情况和真实想法，特别是对您回到社区后遇到的困难以及您希望得到哪些方面的效劳与帮助作深入了解。本次问卷调查将作为我们开展戒毒人员社区效劳和向有关部门提出政策建议的重要依据。您所提供的一切资料与信息都将严格保密且只用于研究。 感谢您的支持与合作。 华南农业大学公共管理学院“戒毒人员社区康复方案课题组 12月23日 填写说明： 1、请仔细阅读题目，尤其是题目中的说明和提示，统一用派发的圆
2、珠笔在选择项上直接打。 2、不懂的问题请举手询问在场的工作人员。 第一局部 1、您的性别： 男女 2、您的年龄：_岁 3、您的婚姻状况： 未婚未婚同居已婚 已婚分居离婚丧偶 4、您的教育程度： 小学及以下初中高中大专大专以上 5、您的宗教信仰： 无宗教信仰佛教道教拜神拜仙等民间信仰 伊斯兰教基督教天主教不答复 6、您是否有子女。 无（请跳至第2023题继续答复）有 7、您有几个孩子_。其中年纪未满18岁的孩子有_个，他们的年龄分别是 _岁，_岁，_岁。 8、在您本次劳教期间，您未满18岁的孩子主要由谁来照顾。（注：没有18岁以下子女的请跳至第2023题继续答复）（可以多项选择） 无人照看配偶父
3、母兄弟姐妹 其他子女其他亲属朋友同学/同事 街坊邻居其他人_（请注明） 9、对您未满18岁的孩子，你最担忧的问题是什么。（可以多项选择） 孩子的生活无人照顾孩子的学习成绩不好孩子结交坏朋友，学坏 孩子染上毒品孩子受到社会歧视孩子与自己的关系不好 孩子和其他家人或照顾他/她的人相处得不好 孩子因为父/母被劳教，造成心理压力过大 其他shy;_（请注明） 2023、您的户籍（户口）属于： 城镇居民户口农村（农业）户口 11、您是否曾因强制或劳教戒毒被取消过户籍（户口）。 否取消过，目前仍未恢复取消过，目前已恢复 12、本次劳教之前，您是否居住在您户籍（户口）的所在地（街道/村）。 是否（请注明原因
4、shy;shy;_） 13、本次劳教解除后，您是否打算回到您的户籍（户口）所在地（街道/村）居住。 是否（请注明原因shy;shy;_） 第二局部 14、您第一次吸毒是在_年，当时您shy;shy;_岁 15、沾上毒品之前，您的工作（职业）是： 无业农民工人 个体商贩、私营企业主商业、娱乐、餐饮业效劳人员 公司/企业职员国家干部学生 下岗职工其他shy;_（请注明） 16、沾上毒品之前，您的个人平均月收入大概是： 无经济收入，靠家庭供养202300元以下202301到元元到3000元3001元到4000元4001到5000元 5000元以上不答复 17、沾上毒品之前，您自己认为您在社会上属于
5、上层中上层中间层 中下层下层 18、你使用过的毒品包括：（有几种选几种） 白粉（海洛因）冰毒大麻可卡因 k粉摇头丸其他 其中，您主要使用的毒品是_（请填写编号） 19、你曾经被公安机关强制戒毒过_次，劳教戒毒过_次，本次是您第_次接受劳教戒毒。戒毒人员根本状况与社会福利效劳需求调查问卷第2页 20、您是否因吸毒导致犯罪而被判过刑。 否是 21、您是否尝试过自愿戒毒（入住戒毒医院或自己在家“干戒）。 无有 22、您一共自愿戒毒过_次，其中入住戒毒医院_次，自己在家戒毒_次（请填写具体次数） 23、在您最近进行的一次自愿戒毒期间，陪伴您的是。（可以多项选择） 无人陪伴配偶或男/女朋友父母 子女兄弟
6、姐妹其他亲属 朋友同学/同事邻居街坊 其他人_（请注明） 24、您没有尝试自愿戒毒的主要原因是什么：（可以多项选择） 不想戒除毒瘾认为自己不可能戒除毒瘾 担忧自己的身体受不了经济上困难，没钱入住戒毒医院 自愿戒毒时，无人陪伴，无人照顾其他原因_（请注明） 25、您认为自己复吸的主要原因是什么。（可以多项选择） 出现肌肉、关节酸痛、失眠等身体状况，身体承受不了 心瘾难除，很难控制内心对毒品的渴求 找不到工作，无所事事，精神没有寄托 经济压力大 受到损友或以前情景的诱惑 与家人的关系不好，没有亲情的温暖 生活中突发事件（变故/挫折/打击等）的刺激 受到社会歧视，感到社会不接受自己 其他原因_（请注
7、明） 26、在本次劳教期间，以下哪些人来探望过您。（可以多项选择） 配偶或男/女朋友父母子女 兄弟姐妹其他亲属朋友 同学/同事您所在社区的司法/街道/居委工作人员 志愿者无人探望过 11其他人_（请注明） 其中，经常来探望您的人是_（请填写编号） 您最希望谁来探望您。_（请填写编号） 第三局部 27、目前，您最担忧的事情是什么。（可以多项选择） 担忧自己表现不好，不能按时解除劳教担忧和家人的关系 担忧和干警的关系和其他劳教人员的关系 担忧自己身体不好，生病 担忧解除劳教以后的生活没有着落（包括住房、工作、经济来源等） 担忧现在家人（包括父母、子女）的生活没人照顾 其他_（请注明）没有什么可担忧
8、的事情 28、您将于_年_月解除本次劳教，距离现在还有_个月。 29、本次劳教之前，您在经济上主要依靠谁。（可以多项选择） 自己家庭成员其他亲属朋友 同学/同事政府救济其他 30、解除本次劳教回到社区后，您打算谁一起居住生活。（可以多项选择） 自己单独居住配偶父母子女 兄弟姐妹其他亲属朋友同学/同事 其他人_（请注明） 31、以您过往的经验，您解除劳教回到社区后，遇到的困难有哪些。（可以多项选择） 无固定住所一日三餐无法保证 找不到工作和家人的关系恶劣 与邻里的关系不好与街道/村干部的关系不好 户籍被取消，难以恢复受到别人的歧视 看病的医药费太高，难以承受精神状况不佳，心情郁闷， 11以前损友
9、的骚扰 12缺乏娱乐和社交生活，缺少朋友； 13无法获得最低生活保障或村集体分红等社会福利 14难以承担子女的教育费用 15其他_（请注明） 32、解除本次劳教回到社区后，您最希望街道/居委/司法所等部门为您解决什么问题。（可以多项选择） 解决根本生存、生活问题（衣食住行等）帮助寻找工作 解决医疗费用问题解决子女的教育费用 疏导自己的心理/情绪问题帮助改善家庭关系 协调邻里关系组织参加娱乐社交活动 解决其他问题_（请注明）不需要他们解决任何问题 33、据您所知，您周围哪些人有过吸毒行为。（可以多项选择） 配偶或男/女朋友父母子女 兄弟姐妹其他亲属朋友 同学/同事街坊邻居其他人_ 以上人都没有吸
10、毒行为 34、解除本次劳教回到社区后，您是否打算找工作。 否是 35、在找工作方面，您认为您最大的困难是什么。（可以多项选择） 年纪偏大没有技术或特长没有文凭 没有就业信息和时机没有熟人/朋友介绍戒毒者身份受到歧视 工资太低工作不稳定工作太辛苦 工作地点离家远/交通不便11其他_（请注明） 36、当您遇到生活（住房/经济收入/工作等）困难时，您会向谁寻求帮助。（可以多项选择） 配偶或男/女朋友父母子女 兄弟姐妹其他亲属朋友 同学/同事邻居街道干部 居委会/村工作干部11社区司法所干部12派出所干警 13志愿者14其他人_（请注明） 15不知道向谁寻求帮助16不想向任何人寻求帮助 37、当您遇到情绪/情感/人际关系等方面的问题时，您最希望向谁倾诉。（可以多项选择） 配偶或男/女朋友父母子女 兄弟姐妹其他亲属朋友 同学/同事邻居街道干部 居委会/村干部11社区司法所干部12派出所干警 13志愿者14其他人_（请注明） 15无人可以诉说16不想向任何人倾诉 38、您对以下说法的态度是：（请在对应表格内打） 非常同意同意不同意 非常不同意 说不清 吸毒令我与家人的关系恶劣 毒品会令我的烦恼消失 毒品使我的身体变差 毒瘾是可以完全戒除，不再复发的 如果得到家人的支持和理解
