1、天道酬勤2023年医疗保障局工作总结2023年，市医疗保障局认真贯彻落实习近平总书记视察江西和赣州时重要讲话精神，全面贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和重要指示批示精神，深入贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，在市委、市政府的正确领导下，牢固树立“改革立局、改革兴局、改革强局工作理念，积极勇于争先，大力推进市级统筹等各项改革任务，承接国家基金监管诚信体系建设、dip支付方式改革试点等多项试点任务，努力在全省形成示范带动效应，进一步构建更加统一、标准、平安、精细的运行体制机制，全市人民群众医疗保障方面的获得感、幸福感、平安感普遍增强。现将工作情况总结如下：一、今年以来
2、工作情况一坚持改革引领，争当全省医保改革开展排头兵。一是扎实推进医保市级统筹探索赣州经验。作为我省唯一的“医保市级统筹市县区一体化管理试点城市，我局将做实医保市级统筹作为今年的首要任务，围绕“实施市级及以下医疗保障部门垂直管理，建立与市级统筹相适应的医疗保障机构和管理体制，实现全市医疗保障管理效劳一体化目标要求，先后制定全面做实医保市级统筹工作推进方案、赣州市医疗保障市级统筹改革实施方案等改革纲领性文件。成立市级统筹改革工作领导小组，市长亲任组长，市政府相关领导屡次部署推动，梅亦局长亲临赣州调研指导，指明了改革方向和路径，省市两级医疗保障、编办、财政等部门始终保持高频互动和密切联系，为推进改革
3、注入强大动力。年底我市将全面实现“基金上收、人员上划、机构挂牌三大目标任务，努力打造医保市级统筹改革“江西模式的“赣州经验。二是积极争取国家和省级各项试点落地赣州。我局积极落实我市“北上南下战略，大力推进省域副中心城市建设，打造对接融入粤港澳大湾桥头堡。省局专门印发关于支持赣州市省域副中心城市建设的假设干医疗保障政策措施，出台政策干货，给予倾斜支持。在省局大力支持下，我市获批开展“基金监管信用体系建设、区域点数法总额预算和按病种分值付费、自助开通异地就医直接结算效劳等三项国家级试点，“全省医保市级统筹市县区一体化管理、医保电子凭证推广应用两项省级试点。今年8月，在国家基金监管信用体系建设试点工
4、作中期评估中获评“优秀等次。二坚持人民至上，坚决扛起疫情防控职责使命。作为全省唯一一家牵头承当疫情防控物资保障职责的医疗保障局，我们紧紧立足医疗保障职能职责，全力做好疫情防控医疗保障和物资保障工作，主动适应疫情常态化防控形势，聚焦“六稳“六保目标任务，切实履职尽责，支持企业复工复产。一是落实“两个确保，护航人民生命平安。第一时间向财政请款预3400万元并向相关医院下拨救治经费，确保患者不因费用问题影响就医、确保定点收治医疗机构不因支付政策影响救治，严格执行先治疗后结算，按要求调整医保基金支付范围，全市所有确诊和疑似病例全部得到免费救治。二是主动担当尽责，全面保障物资供给。排除万难筹集保障物资，
5、努力筹集口罩、隔离衣、防护服、消毒液等各类防护物资，在优先保障一线医疗卫生机构和从事防控重点岗位人员的根底上，积极向市民和复工复产企业、复学师生投放口罩等防护物资，我市疫情防控形势迅速好转。三是落实减征缓缴，全力助力复工复产。对接“六稳“六保，帮助企业纾难解困，全市减征企业职工医保费9335万元，缓缴企业医保费6748万元，全面助力企业复工复产，加速全市经济复苏。三坚持精细管理，改革优化医药效劳供给质量。一是集采释放利民惠企改革红利。推动执行全省两批中选药品集中带量采购，做好申报、采购和使用监测，催促全市公立医疗机构按时完成约定采购量，药品价格和药费支出大幅下降。前两批57种中选药品价格下降可
6、为我市节约采购资金近5.5亿元，其中患者节约药费支出3.1亿元。二是简化抗癌特药审核备案程序。积极稳妥将局部特药使用报销权限下放至18家二甲综合医院，取消患者后续用药由首诊责任医生开具处方限制，扩大特药备案使用网上办理渠道，方便15844人次就近拿药，医保报销6807万元。三是创新“两定机构管理。制定医保定点管理方法和定点评估准入和退出实施细那么，建立“有进有出、宽进严管动态管理机制。结合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求、人群密集度等参数确定本辖区定点医疗机构的规模布局，定点医药机构管理不断向精细化转变。四是严格标准床位收费管理。制定赣州市医疗机构床位费管理实施细那么试行，明确床位费的定义
7、、设置类别、管理形式以及医疗机构应当配备的根本配套设施标准等,标准了床位费核定的流程，有力加强了各级医疗保障部门对医疗机构床位计费的日常运行管理。今年已完成20家医疗机构床位费批复。四坚持稳中求进，努力拓展医疗保障待遇水平。一是稳定保持贫困人口医保待遇。不折不扣落实医保扶贫政策，在贫困人口三项保障制度全覆盖根底上，进一步优化待遇水平。全面取消贫困人口大病保险封顶线，医保门诊特殊慢性病报销比例由60%提高至70%，全市贫困人口住院平均报销比例始终保持90%适度水平。二是推进多层次医疗保障体系建设。与市有关部门建立了动态信息沟通机制，及时对接调整1-6级伤残军人医疗补助、工会会员互助、妇女“两癌救
8、助、残疾儿童救助、人道主义援助、慈善医疗捐赠等医疗救助政策，使医疗救助更加精准。积极探索重特大疾病保险政策，梳理12个城市的重特大疾病保险方案，推动相关商业保险公司开展第三方数据建模，为探索多层次保障体系做好充分准备。五坚持平安首位，守住人民群众“保命钱。一是坚持打好“打击欺诈骗保持久战。组织开展两定机构自查自纠、县级抽查和交叉检查、经办机构审核结算专项治理、“秋季攻坚行动、省级飞行检查。实现对全市定点医药机构3970家检查全覆盖，处理违法违规医药机构1768家，追回资金7270.34万元；处理违法违规参保人员29人，追回资金8.22万元；公开曝光典型案例139例。二是构筑智能审核警示屏障。围
9、绕做实市级统筹推动“医保智能审核监控系统转型升级，建设集“数据筛查中心、分派督办中心、分析预警中心为一体的智能监控岗，常态化对基金监测数据异常的定点医疗机构进行约谈、下发提醒函。2023年，智能审核系统核实处理疑似违规信息40187条，追回违规基金774.86万元，违规资金实收率达98.1%。三是信用监管成效初步显现。深入推进医保基金监管信用体系建设试点，构建了“一体推进、两端发力、三管齐下的工作架构，打通了信用平台信息互通共享渠道，组织10家不同等级、类型医疗机构进行平台功能测试及信用评分，到目前已完成全市595家医疗机构信用评分。结实实际，确定定点医疗机构信用评价一级、二级、三级指标分别为
10、7项、23项和63项，全面归集23290万条信用数据，实现两定医药机构、协会及从业人员信用承诺和教育全覆盖，落实联合奖惩3起。六坚持创新优化，提升医保管理效劳能力水平。一是减证放权。通过数据共享及权限下放，优化办理程序和环节，减少须填写材料，推动依申请事项“无证办理，取消或替代办理业务提供材料67件,将6项业务权限下放至定点医疗机构。二是优化体验。对接“赣服通“赣州通等网上业务平台，开放高频业务16项，查询业务19项，实现“不见面办理和“网上办理。开通12345医保专席，上线“好差评系统，实行“一号一评价和“一事一评价，保障群众评价权、建议权和监督权。推广“国家异地就医备案小程序，响应速度位列
11、全省第一。推进国家医保电子凭证落地应用，不到两月签发近百万，经办和结算效劳线上线下一体化加快开展。三是强化支撑。坚持信息化建设引领，今年以来，医保系统进行大型政策调整21项，完成各部门、各县市、区日常业务需求2221项，开发建设或升级完善专项应用系统共10项，进一步提升系统功能应用。积极与市大数据局、行政审批局对接实现数据实时共享和业务多维度交互，签订正式政务数据共享协议单位达7家。今年以来虽然各项工作取得有效进展，根本到达预期，但也还存在不少困难和缺乏，比方市级统筹后基金管理面临更大的风险压力，县级层面可能出现“收缴积极性不高、支出积极性高的现象，基金支出的压力将增大，需要建立更加完善的基金
12、管理制度，确保医保基金的平稳运行。同时，县级医疗保障部门上收市级管理后，与当地政府的联系将有可能弱化，如何处理与当地政府的工作关系，需要加强研究并建立有效的机制。二、明年工作打算一是坚决完成市级统筹改革任务。牢固树立全市一盘棋的思维，全面克服化解改革推进中的难点、堵点问题，按照“管理上收、效劳下沉的要求，谋划建立全市一体的管理和考核制度机制，推开工作从上至下，高效打造医保效劳群众的“最后一公里。二是稳步脱贫衔接乡村振兴。进一步落实城乡居民根本医保门诊统筹政策，做好门诊特殊慢性病管理工作，稳固贫困人口住院报销水平。积极探索建立医保防贫减贫长效机制，有效衔接乡村振兴战略。三是持续深化医保制度改革开
13、展。按照全省医疗保障改革统一部署，落实集中招采制度改革，推动深化价格形成机制、支付方式、结算方式改革。重点开展好dip国家试点工作，争取早出经验，早作示范。四是坚持严管基金确保平安平稳可持续。保持打击欺诈骗保高压态势，全力配合做好国家和省飞行检查，组织市级交叉检查，加强典型案例公开曝光和宣传力度，维护医保基金平安。进一步健全完善定点医药机构管理制度机制，提升基金管理精细化和科学化水平，提升基金运行综合效益。积极开展基金监管信用体系建设试点，健全智能监控制度。五是立足全市建设一体化经办效劳。持续深化医保“放管服改革，提升“12345政务效劳热线医保专席效劳质量。打造“网上医保业务经办大厅，全面推动医疗收费电子票据和医保电子凭证推广运用，稳步开放医保线上结算业务，实现医保结算线上、线下一体化。扎实开展行风建设专项评价，用好“好差评制度。进一步落实国家和省异地就医和结算制度，提升异地就医体验和便捷度。赣州市医疗保障局2023年1月19日
