1、医疗质量管理与持续改进要点 一、医疗质量管理组织 1、建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反响，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制. 3、建工医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题. 二、全程医疗质量与平安管理和持续改进 1、制定医疗质量
2、与平安管理和持续改进方案并组织实施. 2、定期进行全员医疗质量和平安教育，牢固职工医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力. 3、强化“根底理论、根本知识、根本技能培训，严格执行诊疗技术操作标准，遵循诊疗常规. 4、认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制. 5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行. 6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按
3、规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报. 三、医疗技术管理 1、医疗技术效劳与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原那么，技术应用保障平安、有效. 2、医疗技术管理符合规定，建立健全的医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度. 3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的平安、质量疗效、费用等情况进 行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险. 4、科研工程的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原那么，按规定审批.在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者平安. 5、不应用未经批
4、准或已经废止和淘汰的技术. 四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进 实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗方案并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济.落实三级医师负责制，加强护理管理.标准治疗，合理用药，严格执行及其他药物治疗指导原那么、指南.有危重患者抢救流程，标准三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报.按手术诊疗管理有创诊疗操作.开展重点病种质量监控管理. 2、手术科室医疗质量管理与持续改进 实
5、行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗方案，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度.加强围术期质量控制的重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作标准、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实.术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误.术中：手术操作标准，输血标准，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人.术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理.提高术前诊断与病理诊断相符率.麻醉工作程序标准，术前麻醉准备
6、充分，麻醉意外处理及时，实施标准的麻醉复苏全程观察.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济.落实三级医师负责制，加强护理管理.标准治疗，合理用药，严格执行及其他药物治疗指导原那么、指南.有危重患者抢救流程，标准三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日. 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进 门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求.有分诊、导诊效劳，落实首诊负责制和科间会诊制度.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责
7、、提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量.标准门诊医疗文书，有书写质量监控措施.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力.开展多种形式的门诊诊疗效劳，满足患者不同就医需要，方便患者就医.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度. 4、急诊医疗质量管理与持续改进 独立设置急诊科，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率.急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术.
8、加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊效劳及时平安、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道，科间紧密协作.建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中）急诊效劳流程与标准，保障患者获得连贯医疗效劳.加强急诊留观患者管理、提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过小时.急诊抢救医疗文书书写标准、及时、完整.医患沟通充分. 5、重症监护病房医疗质量管理与持续改进 重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要.建立健全的重症监护病房质量管理制度，并组织实施.医务人
9、员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平.严格执行患者入、出重症监护病房标准.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生标准及mrsa等特殊感染患者的隔离.对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，标准全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率. 6、感染性疾病科管理 感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度.严格执行及相关法律、法规、规章和标准.建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染.有专门的部门或人员负责传染病、疫情报告工作，并按照规定
10、进行网络直报.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训. 7、临床检验质量管理与持续改进 贯彻落实等有关规定.临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，实验室管理统一标准，统一质控，保证质量.临床实验室布局与流程平安、合理，符合医院感染控制和生物平安要求.开展检验工程符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的工程.特殊实验室取得审批许可.临床检验工程满足临床需要，并能提供小时急诊检验效劳，实施“危急值报告制度.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控，参加室间质评，对床旁检验工程按规定进行严格比对和质量控制.检验报告及时、准确、标准，严格审核制度.遵守检验工程和检测仪器操作规
11、程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂.不使用未经批准的设备与试剂.）患者、医师与护理人员对检验部门效劳满意. 8、病理质量管理与持续改进 病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理标准，满足临床工作需要.建立并执行病理质量节理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度.病理报告及时、准确、标准，严格审核制度.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率.病理切片、蜡块保存符合规定.环境保护及人员防护符合规定.患者、医师与护理人员对病理部门效劳满意. 9、医学影像质量管理与持续改进 贯彻落实等相关法律、法规和规章，依法取得等.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功
12、能任务要求，满足临床需要，能提供小时急诊检查效劳.执行技术操作标准，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、标准，严格审核制度.环境保护、操作人员与患者个人防护到达标准要求.患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意. 2023、药事质量管理与持续改进 贯彻落实和等有关法律、法规和标准.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理标准，能为患者提供平安、及时、有效的药学效劳.建立突发事件药品供应与药事管理机制.建立“以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作.制定、落实药事质量管理标准、考核方法，并持续改进.建立临床药师制，开展临床
13、药学工作.健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物平安性监测、药物不良反响与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测.提供合理用药咨询效劳，积极推广个体化给药方案.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与平安保管.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品.不生产、销售、使用未经批准的制剂.患者、医师与护理人员对药学部门效劳满意. 11、输血质量管理与持续改进 落实和等有关法律和标准.设立输血科，具备为临床提供小时配血、供血效劳的能力，满
14、足临床需要，无非法自采供血.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应证，科学、合理用血.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度.完善输血反响及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度. 12、医院感染管理与持续改进根据国家有关的法律、法规，按照的要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度.根据要求和队院功能任务、建立完善的医院感染管理组织体系.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确.医院的建筑布局、设施和，工作流程符合医院感染控制要求.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报
15、告制度.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室.加强对医院感染控制重点工程的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生标准、职业暴露防护制度.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物.协助抗菌药物临床应用监测与管理.加强卫生平安防护工作，保障职工平安. 13、病案质量管理与持续改进 贯彻落实和等有关法规、标准.医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、标准.建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量.建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定.严格执行借阅、复印或复制病历资
