1、区城镇职工根本医疗保险慢性病病种 XX市城镇职工根本医疗保险特殊病种门诊医疗管理方法 为加强城镇职工根本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，标准医疗行为，合理使用医保基金，减轻参保患者个人负担，特制定以下方法。 一、特殊病种范围 a类病种。恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。 b类病种。高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。 c类病种。血小板减少性紫殿、慢性活动型肝炎、浸润性肺
2、结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。 二、申报条件 （一）参加城镇职工根本医疗保险； （二）患有上述慢性疾病，病情长、需长期治疗且到达确认标准（附件1）。 三、审批程序： （一）市本级初次申请特殊病种门诊医疗审批程序： 1、适应范围： （1）患有属于特殊病种范围内的疾病且到达确认标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。 （2）原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。 2、申报时间。每个季度最后一个月的1日至20日。 3、审批程序： （1）申请：由本人（精神分裂症患者由专科医院负责）提出申请，并提供以下材料： 住院病历复印件（包括病历首页、入院记
3、录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）。或门诊病历原件（包括屡次就诊记录、详细的病情记录、诊疗方案、检查报告单）。 身份证复印件。（2）受理。由市人力资源和社会保障局（以下简称人社局）医疗生育保险科（以下简称医保科）受理。 属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理。不符合特殊病种范围的不予受理。 （3） a、医保科初审。特殊病种门诊医疗审核以申请人病历为主要审核资料，个人提供的相关检查报告，经医保科审查认定后，可作为补充资料上报。 b、专家审核。建立特殊病种门诊医疗专家库，每季度根据申报人数、
4、病种随机抽取相应专家进行审核。专家审核后签署审核意见并注明依据，实行签名负责制。 c、分管局领导主持办公会议确认。医保科、纪检监察室、基金监督科、市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）等单位负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。必要时，可邀请有关专家和社会各界人士参与审核。 （4）审批。经分管局领导办公会议审核确认后，医保科统一汇总填报XX市城镇职工根本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册（附件2），报分管局长审核后，报局长审批。 4、办理。经审批同意的XX市城镇职工根本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册移交市医保中心办理相关手续。 各县、市、区按程序审批后填写XX市城镇职工根本医疗
5、保险特殊病种门诊医疗审核确认名册报市人社局医保科备案。 （二）市本级特殊病种门诊医疗续评审批程序 1、适应范围。特殊病种门诊待遇到期后申请继续享受待遇的人员。 2、受理时间：每个工作日 3、审批程序 （1）申请：由本人提出申请并提供以下材料： 特殊病种门诊专用病历、相关的病历及检查资料、身份证复印件。（2）受理：由市医保中心受理。资料齐全的予以受理。资料不齐全的，应一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理 （3）审核（检查）： a、市医保中心组织相关工作人员审核并签名负责。b、对患有可逆疾病人员，因所提供资料影响审核结果的，经医保中心主任会议同意后，由医保中心统一组织对相关工程进行复查。
6、 c、分管局领导办公会议确认。每季度一次，局纪检监察室、基金监督科、医保科负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。 （4）审批。经分管局领导办公会议确认的名册，由医保中心汇总并报分管局长审核后，报局长审批。 经审批合格名册报医保科备案。 4、办理。经审批合格人员由医保中心办理相关手续。 （三）特殊情况审批程序 尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后人员初次申请时间为每个工作日，除根本资料外还需提供诊疗方案等相关资料（由定点医院负责申请），医保科受理并初审合格后移交医保中心办理相关手续。资料留医保科按程序审批。 （四）档案管理。特殊门诊档案由各级医保经办机构按照社会保险业务档案管理规定进行存档。 四、
7、特殊病种门诊医疗费用标准（附件3）。此标准是指特殊病种门诊政策范围内医疗总费用的最高限额，限治疗以上疾病的药物和治疗费用。 五、待遇标准 1、特殊病种门诊医疗经审批后，其待遇享受期限为。a类病种3年、b类病种2年、c类病种1年。 2、特殊病种门诊医疗费用在限额范围内在职职工自付25%；退休职工自付20%；尿毒症、器官移植术后在职职工自付17%、退休职工自付12%；精神分裂症无个人自负。每月限额费用只当月有效、节余不累计。超过限额局部基金不予支付。 六、特殊病种的管理 1、患有多种疾病的人员，申报特殊病种待遇时，只能申报一个病种。 2、特殊病种患者可自主选择一至二家定点机构。（异地安臵人员选择一
8、家异地就医登记表中的医院定点）。经确定后待遇期内不得更改。患者在非定点机构发生的费用不予支付。尿毒症门诊透析实行集中管理，确定定点医院实行包干诊治。 3、特殊病种病人在待遇享受期内因病住院，停止享受特门待遇，出院三个月后可申请恢复（a类病种不受限制）。 4、定点机构必须为每一名特殊病种患者建立个人专用档案，载明患者的诊疗方案、每次就医购药记录，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法及处方和小票、结算单存根，并将就医购药记录详细记入特门手册。 七、特殊病种定点医疗机构认定 1、根本条件。申请特殊病种定点机构须是城镇职工根本医疗保险的定点机构，XX县区500米以内无同类定点机构。 2、申报
9、资料。申请报告、定点机构证明材料、法人代表身份证复印件、申请表及其他相关资料。 3、申请程序。市区由市人社局医保科受理，初审后组织相关人员现场考察，集体研究取得一致意见后确认，报分管局长审批。各县市区由人社行政部门审批后，报市人社局医保科备案。 八、监督及处分 市人力资源和社会保障行政部门应加强对特殊病种门诊医疗的管理，组织相关人员对定点机构和参保人员执行政策情况进行监督检查。并对以下行为进行处分： 1、定点机构采取为参保人员提供虚假病历、检查报告单、与治疗病种无关的诊疗方案、处方等手段骗取医保基金的，根据社会保险法第十一章第八十七条的规定，除追回骗取医保基金外，并处以25倍罚款，情节严重的取消定点资格。 2、定点机构摆放与药品无关的其他用品、引导患者购置与特门病种治疗无关的药品或用品、任意减免患者应按比例自负局部及其他违反医保政策规定等行为，年度内查实二次以上的取消定点资格，且三年内不得重新申请。 3、定点机构未按规定建立档案或资料不齐的，所产生费用无法核实的医保基金不予支付。 4、参保人员伪造虚假病历、检查报告单骗取医保基金、或购置与治疗无关的药品或用品，取消其特殊病种门诊医疗资格且三年内不得申报特殊病种门诊医疗。 九、本方法自2023年元月1日起实施。原我市出台的城镇职工根本医疗保险特殊病种门诊医疗相关政策停止执行。 第7页 共7页
