1、 呼吸系统（二）呼吸系统（二）伍尧泮 中山大学肿瘤医院 2014-3-13 呼吸系统（二）呼吸系统（二）基本病变影像学征象基本病变影像学征象46 6 肺与纵隔疾病的影像学诊断肺与纵隔疾病的影像学诊断 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 肺结核肺结核 基本病变影像学征象基本病变影像学征象 四、纵隔的异常影像学征象 （见肺与纵隔肿瘤章节）五、胸膜的异常影像学征象五、胸膜的异常影像学征象 （一）胸腔积液（pleural effusion)分类：游离性胸腔积液 包裹性胸腔积液 1 1、游离性积液（、游离性积液（free pleural effusion)free pleural effusion)少量积液：最先位
2、于后肋膈角，但站立位胸片难以发现；液量达250ml时，站立位胸片显示侧肋膈角变钝或消失；液量进一步增加可遮盖膈面，上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形影；中量积液：上缘在第2肋前端以下、第4肋前端以上，上缘呈外高内低的弧形影；大量积液：上缘在第2肋前端以上，患侧肺野均匀致密有时仅见肺尖部透明；患侧肋间隙增宽、膈肌下降、纵隔向健侧移位。积液上缘呈外高内低弧形曲线的成因：a、胸腔内负压 b、液体的重力 c、肺组织的弹性 d、液体的表面张力 示意图示意图 双侧少量胸水双侧少量胸水 双侧外侧肋膈角变钝，上缘呈弧形向外上。左侧中等量胸腔积液 左侧中下肺野均匀致密影，上缘弧形向外上，一侧大量胸腔积液（左
3、侧）左侧肺野均匀致密，气管、心影右移 CTCT示胸腔积液示胸腔积液 包裹性胸腔积液：胸膜炎后脏层和壁层胸膜粘连使液体聚集于胸腔某一部；叶间积液：液体局限于水平裂或斜裂内，位于斜裂者正位胸片难以诊断；肺底积液：积液位于肺底与膈间胸膜腔，膈影升高。2、局限性胸腔积液（localized pleural effusion）a、包裹性积液（包裹性积液（encapsulated effusionencapsulated effusion）炎症致脏层、壁层胸膜粘连，液体局限，好发生于侧后胸壁。钝角 边界清，密度均匀 包裹性积液 右侧侧胸壁“D”形阴影，内侧缘部分不清，邻近肺野见胸膜增厚、粘连所致的不均匀密
4、影。右侧胸腔包裹性积液 b、叶间积液（叶间积液（interlobar effusioninterlobar effusion）液体局限于叶间裂内 梭形均匀致密影，两端与叶间裂相连 斜裂积液及左上肺不张 右侧斜裂位臵见积液，正位呈类圆形，侧位呈梭形，边界清楚光滑。左上肺不张 水平裂积液 斜裂积液 右侧斜裂间积液 c、肺底积液（肺底积液（subpulmonary effusionsubpulmonary effusion）液体积液聚积在肺底与膈之间。立位 卧位卧位 倾斜位倾斜位600 肝下界位臵正常肝下界位臵正常 变深、变锐变深、变锐 最高点在最高点在外外1/3 双侧肺底积液 卧位 立位 立位右侧
5、“膈肌”影上移，最高点位于外1/3，心影下部被包埋。卧位液体散开，右侧肺野透亮度减低，右侧膈肌影显示，形态正常。右侧肺底积液 双侧肺底积液 卧位 立位 双侧肺野透亮度减低，外带见宽双侧肺野透亮度减低，外带见宽带着致密影（液体充填所致）带着致密影（液体充填所致）（二）（二）气胸或液气胸气胸或液气胸 空气从壁层或脏层胸膜进入胸膜腔；少量气胸时气胸区呈线状或带状、呼气时显示较佳；大量气胸时肺组织受压呈密度均匀的软组织影；同侧肋间隙变宽、膈肌下降、纵隔向健侧移位；胸膜粘连时呈局限性或多房性气胸。气胸（气胸（pneumothorax)液气胸（液气胸（hydropneumothorax)hydropneu
6、mothorax)胸膜腔内气体与液体同时存在；X线检查见液气平面；胸膜粘连时可形成局限性或多房性液气胸。气胸及液气胸示意图气胸及液气胸示意图 无肺纹理含气区 脏层胸膜线 压缩肺组织 液平面 气胸 液气胸 右侧大量气胸 右侧大量气胸，右侧肺野为无肺纹理区，肺组织被压缩、萎陷至右肺门区而呈肿块状，心影气管左移。右侧气胸 肺组织被压缩至内中带，外带为无肺纹理区，被压缩的肺组织边缘清楚 补充少量气胸图 右侧液气胸 胸膜线 右侧肋膈角区见一气液平面 左侧包裹性液气胸 局部胸膜粘连 左侧气胸胸膜线 CT images CT显示显示 右侧液气胸右侧液气胸（三）（三）胸膜增厚、粘连及钙化胸膜增厚、粘连及钙化
7、病因：纤维渗出、肉芽增生和出血机化所致。局限性：肋膈角浅、平，膈运动受限；广泛性：患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺野密度增高，肺野外侧及后缘见带状密度升高影，肋膈角闭锁，膈升高变平直，运动减弱或消失；钙化胸膜表现为形态各异的高密影。左侧胸膜增厚、粘连、钙化*左侧胸膜增厚、粘连、钙化*右上肺纤维化、增殖、钙化 右侧胸膜肥厚、钙化 左侧液气胸 原发性或胸膜转移瘤；恶性肿瘤常并发胸腔积液。（四）胸膜肿块 前列腺肉瘤术后胸膜转移 左上肺腺癌 胸腔转移（一）横膈的形态改变 局限性膨出 膈面上幕状粘连 膈面平直、肋膈角变钝 （二）横膈的位置改变 升高或低平 （三）横膈的运动改变 膈肌运动减弱甚至消失、矛盾运动
8、 等均需在透视下观察 六、横膈的异常影像学征象 局限性膈膨升 多位于右膈，呈半圆形隆起 右膈影升高呈一侧膈肌升高 普遍性肺气肿普遍性肺气肿 膈肌低平、活动度降低膈肌低平、活动度降低 左侧胸膜增厚、粘连，膈面升高 肺与纵隔疾病的影像学诊断肺与纵隔疾病的影像学诊断 病理基础X线表现诊断要点鉴别诊断 一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎 基本病理改变基本病理改变 主要发生于肺泡的炎性渗出，没有组织结构的破坏，主要发生于肺泡的炎性渗出，没有组织结构的破坏，病变完全吸收后肺泡形态和功能完全恢复。病变完全吸收后肺泡形态和功能完全恢复。一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎 病理变化与病理变化与X X线表现线表现 充充 血血
9、 期期 患部毛细血管扩张、充血，肺泡内浆液性渗出患部毛细血管扩张、充血，肺泡内浆液性渗出 液（肺泡尚含气体）液（肺泡尚含气体）支气管、肺泡孔扩散支气管、肺泡孔扩散 范围扩大；肺泡内气体减少。范围扩大；肺泡内气体减少。X X线表现线表现 早期可无明显早期可无明显X X线异常；纹理增多增粗；密度线异常；纹理增多增粗；密度 稍高（磨玻璃样）的片状模糊阴影。稍高（磨玻璃样）的片状模糊阴影。大叶性肺炎 充充 血血 期期 右上肺磨右上肺磨玻璃样模玻璃样模糊致密糊致密 红色肝样变红色肝样变纤维蛋白和红细胞渗出纤维蛋白和红细胞渗出 实变期实变期 灰色肝样变灰色肝样变红细胞减少白细胞增多红细胞减少白细胞增多 X
10、 X线表现线表现大片状致密影、边界模糊或以叶间裂为界；有时可见支大片状致密影、边界模糊或以叶间裂为界；有时可见支 气管气相；肺叶体积无缩小。气管气相；肺叶体积无缩小。肺组织变硬肺组织变硬 一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎 大叶性肺炎实变期 左上肺大片致密，其内见支气管气相，叶间裂无移位左上肺大片致密，其内见支气管气相，叶间裂无移位 大叶性肺炎实变期 大大叶叶性性肺肺炎炎肺肺窗窗 大大叶叶性性肺肺炎炎纵纵隔隔窗窗 消消 散散 期期 肺泡内的纤维性渗出物溶解吸收，肺泡肺泡内的纤维性渗出物溶解吸收，肺泡 重新充气。重新充气。X X线表现线表现 实变区密度逐渐减低，从边缘开始，表实变区密度逐渐减低，从边缘
11、开始，表 现为散在大小不等，分布不规则现为散在大小不等，分布不规则的斑片的斑片 状阴影。状阴影。一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎 大叶性肺炎消散期 实变区密度逐渐减低，从边缘开始实变区密度逐渐减低，从边缘开始 大叶性肺炎消散期 1 1、大片状致密，以叶间裂为界、大片状致密，以叶间裂为界 2 2、支气管气相、支气管气相 3 3、肺叶体积无缩小、肺叶体积无缩小 4 4、青壮年、起病急、高热、寒、青壮年、起病急、高热、寒战、胸痛、咳铁锈色痰；战、胸痛、咳铁锈色痰；白细胞白细胞 一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎 诊断要点：鉴别诊断：1 1、实变期要与肺不张和阻塞性、实变期要与肺不张和阻塞性肺炎鉴别。肺炎鉴别。
12、2 2、消散期需与干酪性肺炎（结、消散期需与干酪性肺炎（结核）鉴别。核）鉴别。3 3、下肺的大叶性肺炎要和胸膜、下肺的大叶性肺炎要和胸膜炎鉴别。炎鉴别。大叶性肺炎鉴别诊断大叶性肺炎鉴别诊断 大叶性肺炎大叶性肺炎 肺不张肺不张 大叶性肺炎鉴别诊断大叶性肺炎鉴别诊断 大叶性肺炎大叶性肺炎 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 能明确病变内有无坏死、空洞形成；支气管能明确病变内有无坏死、空洞形成；支气管 有无阻塞；肺叶体积有无缩小。有无阻塞；肺叶体积有无缩小。一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎 CT在大叶性肺炎的鉴别诊断中的优势在大叶性肺炎的鉴别诊断中的优势 二、支气管肺炎（小叶性肺炎）二、支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管
13、和细支气管炎症支气管和细支气管炎症 纹理增粗增多、模糊纹理增粗增多、模糊 终末支气管终末支气管 肺泡炎症渗出肺泡炎症渗出 小斑点状模糊阴影小斑点状模糊阴影 肺泡孔肺泡孔 以小叶支气管为以小叶支气管为 沿支气管分布的小斑片状沿支气管分布的小斑片状 中心的其它肺泡中心的其它肺泡 或小片状模糊阴影或小片状模糊阴影 炎症渗出炎症渗出 液化坏死液化坏死 空洞形成空洞形成 小叶性肺不张小叶性肺不张 细支气管阻塞细支气管阻塞 小叶性肺气肿小叶性肺气肿 肺气囊形成肺气囊形成（小叶支气管活瓣阻（小叶支气管活瓣阻 塞，过度膨胀的小叶破裂融合）塞，过度膨胀的小叶破裂融合）病理变化与X线表现 次级肺小叶次级肺小叶 小
14、叶支气管 末梢细支气管 呼吸细支气管 肺泡管 终末细支气管 肺泡囊 肺泡 肺泡管 病理改变的基本单位 肺腺泡示意图肺腺泡示意图 二、支气管肺炎（小叶性肺炎）二、支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎支气管肺炎 右下肺野纹理增粗，内带沿肺纹右下肺野纹理增粗，内带沿肺纹理分布见小斑片状模糊阴影理分布见小斑片状模糊阴影 右侧肺野中内带斑片状模糊阴影右侧肺野中内带斑片状模糊阴影，融合成小片状，融合成小片状 支气管肺炎支气管肺炎 双侧中下双侧中下肺野弥漫肺野弥漫 小斑片状小斑片状模糊阴影模糊阴影 支气管肺炎支气管肺炎 能更好显示病灶的能更好显示病灶的分布和形态分布和形态 支气管肺炎支气管肺炎 1、病变多见于
15、两肺中、下肺野的中、内带。、病变多见于两肺中、下肺野的中、内带。2、纹理增粗增多模糊。、纹理增粗增多模糊。3、沿纹理分布多发散在的斑点状、小斑片状、沿纹理分布多发散在的斑点状、小斑片状、小片状模糊阴影。小片状模糊阴影。4、婴幼儿、老年人。、婴幼儿、老年人。5、高热、咳嗽、咳泡沫痰。、高热、咳嗽、咳泡沫痰。诊断要点诊断要点：鉴别诊断鉴别诊断 需与发生于下肺的消散期大需与发生于下肺的消散期大叶性肺炎鉴别。叶性肺炎鉴别。支气管肺炎支气管肺炎 三、肺脓肿三、肺脓肿 病理基础病理基础 化脓性炎症化脓性炎症液化坏死液化坏死组织结构组织结构的破坏的破坏 1、急性肺脓肿、急性肺脓肿 炎炎 症症 期期：化脓性炎
16、症（渗出、化脓性炎症（渗出、实变）实变）X线表现：线表现：大片状阴影，密度较高，中大片状阴影，密度较高，中央可见局限性低密度区，央可见局限性低密度区，边边缘模糊缘模糊 病理变化与病理变化与X线表现线表现 1、急性肺脓肿、急性肺脓肿 脓肿期脓肿期：坏死、液化、结构坏死、液化、结构 大片致密影，大片致密影，破坏形成脓腔破坏形成脓腔 中央见空洞中央见空洞 与支气管相通与支气管相通 空洞见气液平面空洞见气液平面 病理变化与病理变化与X线表现线表现 急性肺脓肿急性肺脓肿 脓肿期脓肿期 大片致密影，大片致密影，中央见空洞中央见空洞 急性肺脓肿急性肺脓肿 脓肿期脓肿期 中央坏死液化，呈低密度中央坏死液化，呈低密度 急性肺脓肿急性肺脓肿 脓肿期脓肿期 急性肺脓肿急性肺脓肿 脓肿期脓肿期 大片致密影，大片致密影，中央见空洞，中央见空洞，并见一液平并见一液平面。面。急性肺脓肿急性肺脓肿 血源性肺脓血源性肺脓肿（多发性）肿（多发性）急性肺脓肿急性肺脓肿 鉴别诊断鉴别诊断 炎症期需与大叶性肺炎鉴别，炎症期需与大叶性肺炎鉴别，前者病灶中央见局限低密度前者病灶中央见局限低密度区（空洞）；后者按肺叶分区（空洞）；后
