1、帕金森病Parkinsons disease 1 1.又称震颤麻痹又称震颤麻痹，是发生于中年以上是发生于中年以上的中枢神经系统进行性变性疾病的中枢神经系统进行性变性疾病。2 2.临床四大症状：静止性震颤临床四大症状：静止性震颤、肌强肌强直直、运动徐缓运动徐缓、姿势反射减少姿势反射减少。3 3.主要病变在黑质和纹状体主要病变在黑质和纹状体，多巴胺多巴胺能神经元丧失能神经元丧失，导致纹状体内乙酰导致纹状体内乙酰胆碱胆碱-多巴胺两种递质失去平衡而发多巴胺两种递质失去平衡而发病病。纹状体是基底神经节的主要接受核纹状体是基底神经节的主要接受核团。团。GPi-SNr复合体是基底神经节的主要复合体是基底神经
2、节的主要传出核团。传出核团。基底神经节环路基底神经节环路 1、直接通路：、直接通路：纹状体纹状体GPi-SNr复合体。复合体。传出的神经元是传出的神经元是GABASPDYN能，能，分布兴奋性分布兴奋性D1型受体。易化皮质兴型受体。易化皮质兴奋。奋。基底神经节环路基底神经节环路 2、间接通路：、间接通路：纹状体苍白球外侧部丘脑底核纹状体苍白球外侧部丘脑底核 GPi-SNr复合体。复合体。传出神经元为传出神经元为GABAENK能，分布抑制能，分布抑制性的型受体。抑制皮质的兴奋。性的型受体。抑制皮质的兴奋。直 接 通 路 大脑皮质大脑皮质纹状体纹状体GPeGPe丘脑底核丘脑底核GpiGpi-SNrS
3、Nr复合体复合体丘脑丘脑皮质皮质 大脑皮质纹状体Gpi-SNr复合体丘脑皮质环路 间 接 通 路 大脑皮质 GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2D2 D2D2 D1D1 苍白球 外侧部 丘脑底核 Gpi-SNr复合体 黑质致密部 DA 丘脑 直接通路 间接通路 大脑皮质 直接通路 间接通路 基底节环路受损的运动障碍基底节环路受损的运动障碍 间接通路激活间接通路激活 运动不能、肌强直。运动不能、肌强直。直接通路抑制直接通路抑制 运动徐缓运动徐缓 间接通路抑制间接通路抑制 舞蹈、偏侧投掷舞蹈、偏侧投掷 直接通路激活直接通路激活 肌张力障碍、手足徐动、抽动肌张力障碍、手足徐动、抽动
4、 帕金森病的发病机制：间接通路过度帕金森病的发病机制：间接通路过度激活，直接通路过度抑制。激活，直接通路过度抑制。基底节损害的症状 尾状核和壳核与维持姿势有关。尾状核和壳核与维持姿势有关。尾状核受损：舞蹈样动作。尾状核受损：舞蹈样动作。壳核：不自主运动。壳核：不自主运动。苍白球与肌张力、肢体的姿势有关。苍白球与肌张力、肢体的姿势有关。黑质致密部是黑质致密部是DA能神经元所在地。能神经元所在地。丘脑底核与偏身投掷症丘脑底核与偏身投掷症 基底节损害的症状 运动起始紊乱运动起始紊乱 继续运动困难和停下来困难继续运动困难和停下来困难 肌张力的不正常肌张力的不正常 不自主运动的发生（震颤或舞蹈）不自主运
5、动的发生（震颤或舞蹈）锥体束与锥体外系的鉴别 锥体束锥体束 锥体外系锥体外系 肌张力肌张力 折刀样痉挛折刀样痉挛 铅管样或齿轮样强直铅管样或齿轮样强直 部位部位 上肢屈肌上肢屈肌 四肢的伸屈肌四肢的伸屈肌 下肢伸肌下肢伸肌 躯干屈肌躯干屈肌 不自主运动不自主运动 无无 有有 腱反射腱反射 亢进亢进 正常正常 病理征病理征 阳性阳性 阴性阴性 自主运动自主运动 不能不能 存在或轻度障碍存在或轻度障碍 帕金森病的神经递质变化 1、脑内、脑内DA含量减少：含量减少：黑质致密部、苍白球、尾状核黑质致密部、苍白球、尾状核 2、去甲肾上腺素含量下降：临床上、去甲肾上腺素含量下降：临床上应用应用MAO和和C
6、OMT抑制剂，以减少抑制剂，以减少DA和和NE的降解，增加突触间的浓的降解，增加突触间的浓度，可改善和加强度，可改善和加强DA类的药物治疗。类的药物治疗。帕金森病的神经递质变化 3、5-羟色胺：临床治疗合用羟色胺：临床治疗合用5-HT再再摄取抑制剂对改善精神活动、睡眠摄取抑制剂对改善精神活动、睡眠等有益。等有益。4、乙酰胆碱：临床上应用抗、乙酰胆碱：临床上应用抗Ach能能药物安坦治疗药物安坦治疗PD，除抑制，除抑制Ach的作的作用外，可能也与增加用外，可能也与增加DA释放有关。释放有关。但对于伴有痴呆症状的但对于伴有痴呆症状的PD患者，则患者，则不主张应用该类药物。不主张应用该类药物。帕金森病
7、的神经递质变化 5、DA受体：受体：D1受体激活腺苷酸环受体激活腺苷酸环酶。酶。D2受体激活磷酸肌醇水解酶。受体激活磷酸肌醇水解酶。抗精神病和抗抗精神病和抗PD的药物作用主要是的药物作用主要是通过通过D2受体。受体。6、腺苷受体：作用于、腺苷受体：作用于DA能神经末能神经末梢上的突触后梢上的突触后A2受体，可以增强受体，可以增强DA合成限速酶合成限速酶TH的表达，所以的表达，所以A2A受受体拮抗剂可以治疗体拮抗剂可以治疗PD。临床表现临床表现(1)多巴胺能神经元减少多巴胺能神经元减少50%所致主所致主要运动症状：运动减少、僵直、要运动症状：运动减少、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍。静止性震颤、
8、姿势平衡障碍。非运动症状 累及非多巴胺能神经元（胆碱能、累及非多巴胺能神经元（胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能）所致非运动症状：能）所致非运动症状：1、精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱。淡漠、睡眠紊乱。2、自主神经：便秘、血压偏低、多汗、性、自主神经：便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎。功能障碍、排尿障碍、流涎。3、感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿、感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。综合征、嗅觉障碍。帕金森病与疼痛帕金森病与疼痛 疼痛是疼痛是PD非运动症状中较常见的症状，发
9、生率为非运动症状中较常见的症状，发生率为40%75%。PD相关的疼痛分内侧疼痛系统和外侧疼痛系统。相关的疼痛分内侧疼痛系统和外侧疼痛系统。内侧疼痛系统：由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质。内侧疼痛系统：由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质。丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧尾端室间孔核、岛叶、被盖、第二感觉尾端室间孔核、岛叶、被盖、第二感觉 皮质、额前扣皮质、额前扣带回、杏仁和海马等组成。功能：与疼痛的始动、认带回、杏仁和海马等组成。功能：与疼痛的始动、认知、记忆以及自主反应有关。知、记忆以及自主反应有关。外侧疼痛系统：包括外侧丘脑、第一躯体感觉
10、区、第外侧疼痛系统：包括外侧丘脑、第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、被盖和岛叶。外侧疼痛系统在对疼痛二躯体感觉区、被盖和岛叶。外侧疼痛系统在对疼痛的抑制方面有非常重要的作用。的抑制方面有非常重要的作用。帕金森病与疼痛帕金森病与疼痛（1）骨骼肌疼痛：）骨骼肌疼痛：19%，感觉关节和四肢疼，感觉关节和四肢疼痛，肌肉强直引起抽搐和痉挛可导致这种疼痛。痛，肌肉强直引起抽搐和痉挛可导致这种疼痛。（2）根性疼痛：）根性疼痛：3%，表现为沿四肢放射的尖，表现为沿四肢放射的尖锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺痛，这种疼痛通常是颈背部脊神经受压的结果。痛，这种疼痛通常
11、是颈背部脊神经受压的结果。（3）运动障碍性疼痛：）运动障碍性疼痛：37%，（4）静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：发）静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：发生在夜间。生在夜间。（5）其它：肩部或肢体疼痛，嘴部烧灼痛，）其它：肩部或肢体疼痛，嘴部烧灼痛，衣架形疼痛，静坐不能危象与疼痛，头痛。衣架形疼痛，静坐不能危象与疼痛，头痛。帕金森病与疼痛帕金森病与疼痛 PD相关疼痛的治疗策略：相关疼痛的治疗策略：左旋多巴、阿朴吗啡、雷沙吉林、左旋多巴、阿朴吗啡、雷沙吉林、针刺疗法、脑深部电刺激（针刺疗法、脑深部电刺激（DBS）、）、苍白球毁损术。苍白球毁损术。临床表现临床表现(2)多于多于50506060岁起病，
12、岁起病，4040岁前起病岁前起病者甚少，男略多于女。起病缓慢，者甚少，男略多于女。起病缓慢，症状逐渐加重症状逐渐加重 1.1.震颤（震颤（tremortremor）：）：典型的震颤为手典型的震颤为手指呈指呈“搓丸样搓丸样”，安静或休息时出，安静或休息时出现或明显（静止性震颤），情绪紧现或明显（静止性震颤），情绪紧张时加重，睡眠时消失。张时加重，睡眠时消失。临床表现临床表现(3)(3)2 2.肌强直肌强直（rigidityrigidity）肌张力增高肌张力增高，呈齿轮样呈齿轮样或铅管样强直或铅管样强直，患者表现一种特殊姿势：头患者表现一种特殊姿势：头部前倾部前倾，躯干俯屈躯干俯屈，前臂内收前臂内
13、收，下肢这髋及下肢这髋及膝关节略为弯曲膝关节略为弯曲。3 3.运动徐缓运动徐缓（bradykinesiabradykinesia）随意运动缓慢随意运动缓慢、减少减少，加上肌张力增高加上肌张力增高。面具脸面具脸,写字过小征写字过小征。讲话慢讲话慢，语音低沉且单调语音低沉且单调，唾液难于咽下唾液难于咽下，大量流涎大量流涎，严重时吞咽食物也困难严重时吞咽食物也困难。临床表现临床表现(4)(4)4.4.姿势反射减少姿势反射减少 走路时双上肢前后摆走路时双上肢前后摆动的动的“联合动作联合动作”减少甚至不摆动。步减少甚至不摆动。步态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后即以碎步
14、向前冲，不能及时停步，称之即以碎步向前冲，不能及时停步，称之为为“慌张步态慌张步态”。临床表现临床表现(5)(5)5.5.其它症状其它症状:（1 1）如顽固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多）如顽固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。等。（2 2）大多有情绪低落，甚至忧郁症状。）大多有情绪低落，甚至忧郁症状。（3 3）早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。）早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。少数病人晚期出现痴呆。少数病人晚期出现痴呆。（4 4）讲话缓慢、音量低、流涎、严重时吞咽困）讲话缓慢、音量低、流涎、严重时吞咽困难。难。帕金森病的诊断 详细询问病史详细询问病史:起病时间、症状分布部起病时间、
15、症状分布部位及对称性，症状出现的次序，症状位及对称性，症状出现的次序，症状类型类型(运动或非运动，包括启动、运动运动或非运动，包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等步距、步基、伴随动作等)。疾病发展。疾病发展速度及症状变化、发病诱因、曾进行速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应，还包括的检查及结果、治疗及反应，还包括试验性治疗的效果等。试验性治疗的效果等。诊断标准（诊断标准（1）一、符合帕金森症的诊断一、符合帕金森症的诊断 1、运动减少。、运动减少。2
16、、至少存在下列、至少存在下列1项特征：肌肉僵项特征：肌肉僵直、静止性震颤、姿势不稳（非原直、静止性震颤、姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受发性视觉、前庭、小脑及本体感受器功能障碍所致）。器功能障碍所致）。诊断标准（诊断标准（2）二、支持诊断必须具备下列二、支持诊断必须具备下列3项或项或3项项以上的特征以上的特征 1、单侧起病、单侧起病 2、静止性震颤、静止性震颤 3、逐渐进展、逐渐进展 4、发病后多为持续性的不对称性受、发病后多为持续性的不对称性受累。累。诊断标准（诊断标准（3）5、对左旋多巴的治疗反应良好。、对左旋多巴的治疗反应良好。6、左旋多巴导致的严重的异动症。、左旋多巴导致的严重的异动症。7、左旋多巴的治疗效果持续、左旋多巴的治疗效果持续5年或年或5年以上。年以上。8、临床病程、临床病程10年或年或10年以上。年以上。排除非帕金森病 1、有反复的脑卒中发作史。、有反复的脑卒中发作史。2、反复的脑损伤史。、反复的脑损伤史。3、明确的脑炎史和药物所致动眼危、明确的脑炎史和药物所致动眼危象。象。4、症状出现时，应用抗精神病药物、症状出现时，应用抗精神病药物和多巴胺耗竭药。和
