1、急性冠脉综合征的诊治进展急性冠脉综合征的诊治进展 江西鄱阳湖医院心血管内科江西鄱阳湖医院心血管内科 马林业教授马林业教授 前言前言 流行病学流行病学 ACS的流行病学（美国）的流行病学（美国）心血管疾病是首要死亡原因 每年约800万因胸痛就医 ACS发病率700/10万 死亡率395/10万 每年约120万UA ，占45%每年约120万STEAMI，占30-45%AMI中有38%院外死亡 约30%-50%在发病后第1H内死亡 就诊的ACS中约2%漏诊 ACS的流行病学（中国）的流行病学（中国）发病率和死亡率整体处于世界较低水平，但近年呈快速增长，城市第一，农村第二，整体第一 2000年卫生部统
2、计：城市死亡率71.3/10万 农村31.6/10万，总体死亡率43.47/10万 2004年中国城市居民冠心病死亡率为46.27/10万 北京35-74岁人群统计，所有急性冠心病事件中有22.8%以猝死形式发病 所有急性冠心病事件死亡中，猝死占35.9%心脏性猝死：80%院外死亡，男性66.7%内内 容容 定义定义 病理生理病理生理 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 危险分层危险分层 非血运重建治疗非血运重建治疗 血运重建治疗血运重建治疗 并发症及处理并发症及处理 特殊人群和临床情况特殊人群和临床情况 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)的定义的定义 ACS是是以冠状动脉粥样硬化斑块破
3、裂或侵蚀以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,继发完全或不完继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS ACS 包括STESTE-AMIAMI和和NSTENSTE-AMIAMI和和UPUP 二者基本病理改变相似，临床表现相似。但冠状动脉病理、左室功能以及炎症标志物方面有很大不同。斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀 血栓形成血栓形成 急性心脏缺血急性心脏缺血 非非ST段抬高（不完全闭塞）段抬高（不完全闭塞）ST段抬高（完全闭塞）段抬高（完全闭塞）心肌坏死标记物心肌坏死标记物 水平不升高水平不升高 心肌坏死标记物心肌坏死标记物水水平升高平升高
4、 心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平水平升高升高 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 NSTEMI（白色血栓）（白色血栓）(ECG通常无通常无Q波波)STEMI（红色血栓）（红色血栓）(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CKCK-MBMB）ACS疾病谱疾病谱 ACSACS疾病谱疾病谱 静息时心肌缺血静息时心肌缺血 无无ST段抬高段抬高 ST段抬高段抬高 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 NSTENSTE-AMIAMI STESTE-AMIAM
5、I *血清心脏标记物阳性血清心脏标记物阳性*AMI新定义（新定义（2012年年8月在德国慕尼黑召开的月在德国慕尼黑召开的ESC大会大会）1.检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高或降低，并至少有一次超过最高上限的99%百分位数，同 时伴有下列一项者：1.缺血症状 2.新缺血ECG改变（新ST公布或新LBBB）3.出现的病理性Q波 4.影像学检查提示新的心肌损失和新的局部室 壁运动异常 5.冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓 2.病理发现急性心肌梗死 全球心肌梗死新分类全球心肌梗死新分类 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；2型：继发于心肌氧供需失衡(如
6、冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死；3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。全球心肌梗死新分类全球心肌梗死新分类 4型：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型；4a型：PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型：为支架血栓形成的心肌梗死，
7、标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99参考值上限。全球心肌梗死新分类全球心肌梗死新分类 5型：心肌梗死与CABG有关。患者的肌钙蛋白要超过99参考值上限10倍，并伴有一下之一：1.ECG新出现的病理性Q波或LBBB；2.造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞；3.新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。心肌梗死的其它分类心肌梗死的其它分类 根据面积将心肌梗死分为显微镜下梗死（局灶性坏死）、小面积（30%左室心肌）梗死。心肌梗死的分期在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期，而临床上则分为进展期（30分钟至分钟至1h）2、动态演变：、动态演变：数数h内
8、内：T波高尖；波高尖；数数h后后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高；数数h数天数天：病理性：病理性Q波；波；数天数天2周周：ST段降至基线段降至基线，T波双向或倒波双向或倒 置置，继之加深；继之加深；数周数周数月数月：T波倒置或直立波倒置或直立。定位诊断定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 侧壁侧壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前间壁前间壁V V1 1-3 3 广泛前壁广泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7 7-9 9 右室右室 V V4R4R-V V5R5R 前壁心
9、梗急性期前壁心梗急性期 急性广泛前壁急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图 左前降支左前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死 下壁心梗下壁心梗 右冠状动脉：右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死 不稳定型心绞痛的主要表现不稳定型心绞痛的主要表现 静息型静息型 时间通常延长时间通常延长20分钟分钟 初发型初发型 达到达到CCS心绞痛分级心绞痛分级III以上，即一般体力活动以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走显著受限，以一般速度平步行走12个街区，或上一层楼个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作即可引起
10、心绞痛发作 恶化型恶化型 继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从或发作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少级至至少CCS 3 级）级）梗死后心绞痛梗死后心绞痛 级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行级：日常体力活动明显受限制，以一般速度
11、在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即公里或上一层楼即 可引起心绞痛发作；可引起心绞痛发作；级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。39 40 41 42 2ST段的改变段的改变 相对T波而言，ST段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。轻度缺血：钾离子进入细胞过度极化损伤电流缺血导联ST压低 严重缺血：钾离子溢出细胞极化不足损伤电流缺血导联ST抬高 44 45 46 47 实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸
12、激酶同功酶 TnI/TnT 肌钙蛋白肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 肌钙蛋白的敏感性与特异性肌钙蛋白的敏感性与特异性 51 超声心动图超声心动图 排除大动脉血管排除大动脉血管夹层夹层 了解室壁活动了解室壁活动（节段性运动异常）、（节段性运动异常）、左室功能左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 /乳头肌功能不全乳头肌功能不全 鉴别诊断鉴别诊断 心源性 主动脉夹层是陷阱，心肌炎、心包炎、肺动脉栓塞介入治
13、疗亦有风险，需高度重视，彩超、SCT、MRI、血气分析、D二聚体是重要工具。如合并肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄可能诊断困难，CAG是金标准。鉴别诊断鉴别诊断 非心源性 反流性食管炎伴痉挛 胸壁痛 胸膜痛 消化性溃疡 惊恐发作 胆道或胰腺疾患 精神性 ACS诊断诊断 即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的NSTEMI 被漏诊；NSTEMI在入院时误诊或漏诊率较高为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除 ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加症状不典型大大高于典型症状的 诊断：肌钙蛋白诊断：肌钙蛋白 （Trop
14、oninsTroponins）的使用的使用 就就 诊诊 询问病史询问病史 心电图心电图 生化检测生化检测 危险分层危险分层 诊诊 断断 治治 疗疗 胸闷，胸痛 怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续持续STST段抬高段抬高 ST/TST/T段异常段异常 心电图正常心电图正常 TroponinsTroponins 阳性阳性 TroponinsTroponins 阴性阴性 高危 低危 STST段抬高心段抬高心梗梗（STEMISTEMI）非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 再灌注再灌注 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗 内内 容容 NSTE-ACS的定义的定义 病理生理病
15、理生理 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 危险分层危险分层 非血运重建治疗非血运重建治疗 血运重建治疗血运重建治疗 并发症及处理并发症及处理 特殊人群和临床情况特殊人群和临床情况 危险分层危险分层 早期风险评估（根据心绞痛、体检、心电图、心肌损伤标记物）治疗过程中的风险评估:缺血积分（缺血积分（TIMI积分、积分、GRACE积分、积分、SYNTAX积分；积分；PURSUIT评分）评分）出血评分（出血评分（CRUSADE出血积分、出血积分、BARC出血分级）出血分级）出院前风险评估（根据临床病程的复杂性、左室功能、血运重建状况、残余缺血程度）危险分层对治疗策略的影响 危险分层有助于临床正确和规范地选
16、择早期治疗危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）策略（介入或保守治疗）无论患者是否高危，均应该给予无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司氯吡格雷阿司匹林匹林的双抗治疗的双抗治疗 老年老年女性女性 肾功能不全肾功能不全 急性心肌梗死患者血流动力学分型急性心肌梗死患者血流动力学分型 A.根据临床检查分级（根据临床检查分级（Killip 分级）分级）B.根据创伤性结果分型根据创伤性结果分型(Forreester分型分型)分级 定义 分级 定义 无啰音或无第3心音 血流动力学正常，PCWP18mmHg,CI2.2L/(min.m2)啰音低于50%肺野 肺淤血，PCWP18mmHg,CI2.2L/(min.m2)啰音超过50%肺野（肺水肿）外周器官灌注不足，PCWP 18mmHg,CI2.2L/(min.m2)休克 肺淤血，外周器官灌注不足PCWP 18mmHg,CI2.2L/(min.m2)NSTE-ACS早期危险分层早期危险分层 项目 高风险（至少具备下列一条）中风险（至少具备下列一条）低风险（至少具备下列一条）病史 48h内缺血性症状加重 既往心肌梗死、脑血管疾
