1、胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH监测监测 山东省千佛山医院山东省千佛山医院ICU ICU 张淑香张淑香 胃粘膜内胃粘膜内pHpH值值(胃胃pHipHi)是测量胃是测量胃粘膜组织内的酸度即粘膜组织内的酸度即pHpH值。值。胃胃pHipHi反映反映其组织灌注和氧代谢情况，是否存在组织粘膜缺其组织灌注和氧代谢情况，是否存在组织粘膜缺血缺氧低灌注血缺氧低灌注.Gastric Intramucosal pH；Gastric intramural pH 一、理论基础一、理论基础 在休克等应激状态下，机体为维持在休克等应激状态下，机体为维持心脑等心脑等所谓“生命器官”所谓“生命器官”的灌注和氧供，会以牺牲的灌注
2、和氧供，会以牺牲一部分相对次要的组织器官的灌注为代价而一部分相对次要的组织器官的灌注为代价而发生“发生“选择性的血管收缩”选择性的血管收缩”从而导致部分组从而导致部分组织器官与全身缺血不成比例的、远重于其他织器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。组织器官的损伤。胃肠道即使受到这种影响胃肠道即使受到这种影响的最重要的内脏器官之一。的最重要的内脏器官之一。研究进一步表明，研究进一步表明，胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部的上皮胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部的上皮细胞对缺血缺氧非常敏感，缺血数分钟细胞对缺血缺氧非常敏感，缺血数分钟即可即可损伤损伤坏死，坏死，导致粘膜通透性增加，导致粘膜通透性增加，
3、并使肠道内细菌和内毒素侵入机体，使并使肠道内细菌和内毒素侵入机体，使胃肠道成为向机体持续输送强烈致炎物胃肠道成为向机体持续输送强烈致炎物质的刺激源，质的刺激源，成为成为诱发脓毒症和诱发脓毒症和MODSMODS最重要原因之一。最重要原因之一。胃肠道是胃肠道是MODSMODS的的”MoterMoter”胃肠道在休克或严重感染发生病理性血胃肠道在休克或严重感染发生病理性血流再分布时流再分布时,缺血缺氧缺血缺氧发生发生最早恢复最最早恢复最晚晚,充当了充当了MODSMODS的的”前哨前哨”器官器官，因此，因此测量测量胃胃pHipHi可帮助临床医师及早发现组可帮助临床医师及早发现组织缺氧织缺氧.在早期发现
4、休克时在早期发现休克时,其敏其敏感性远高于乳酸。感性远高于乳酸。pHipHi值诊断胃肠道值诊断胃肠道急性缺氧急性缺氧,其敏感性为其敏感性为95%,95%,特异性为特异性为100%100%。胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH监测监测 在创伤、休克、脓毒症、大手术等在创伤、休克、脓毒症、大手术等缺血缺氧低灌注的应激状态下，缺血缺氧低灌注的应激状态下，胃肠胃肠道最易受累，测量胃道最易受累，测量胃pHipHi可及早干预可及早干预，阻断恶化链，改善预后，阻断恶化链，改善预后 二、测量方法二、测量方法 测量测量pHipHi最简单的方法是采用最简单的方法是采用pHpH微电极微电极直接进行检测，不实用直接进行检测，
5、不实用 目前临床上检测目前临床上检测pHipHi是采用间接方法是采用间接方法 根据根据Henderson-Hasselbalch公式公式；pHi=6.1+lgHCOpHi=6.1+lgHCO3 3/(PCO2/(PCO20.03)0.03)只要能够获得胃肠粘膜内组织间液的只要能够获得胃肠粘膜内组织间液的HCO3HCO3-和和P PCO2CO2，即可利用该公式计算出，即可利用该公式计算出粘膜内粘膜内pHpH。由于由于CO2CO2具有强大的弥散能力，因此从组具有强大的弥散能力，因此从组织间液到粘膜表面、空腔器官内液体、织间液到粘膜表面、空腔器官内液体、乃至置于这些器官中的半透膜囊中的生乃至置于这些
6、器官中的半透膜囊中的生理盐水，其理盐水，其PCO2PCO2基本是一致的。假定基本是一致的。假定组组织间液中织间液中HCO3HCO3-与动脉血是相等的，与动脉血是相等的，因此因此pHi=6.1pHi=6.1+lg+lg（动脉（动脉HCO3HCO3-）/（0.030.03半半透膜内生理盐水透膜内生理盐水PCO2 PCO2 即即PCO2ssPCO2ss ）。具体方法具体方法 1.1.胃张力计导管法胃张力计导管法 TRIP-NGS-Catheter (生理盐水生理盐水张力法张力法)2.2.胃张力测定仪法胃张力测定仪法 (空气空气张力法张力法)3.3.胃管法胃管法 1.1.胃张力计导管法胃张力计导管法
7、首先排空囊内气体。为此需要在三首先排空囊内气体。为此需要在三通一侧开口处连接一具装有通一侧开口处连接一具装有4ml4ml生理盐生理盐水的注射器反复灌洗、抽吸气囊，直水的注射器反复灌洗、抽吸气囊，直至气囊内气体完全排尽。至气囊内气体完全排尽。按胃管的操作方法插入测压管至胃按胃管的操作方法插入测压管至胃腔，应使导管在胃内无盘曲并需经腔，应使导管在胃内无盘曲并需经X X线线证实。证实。1.1.胃张力计导管法胃张力计导管法 向囊内注入向囊内注入4ml4ml生理盐水，关闭导管生理盐水，关闭导管，并准确记录注入时间。，并准确记录注入时间。3030-9090分钟后抽出囊内生理盐水，前分钟后抽出囊内生理盐水，
8、前1.5ml1.5ml被认为是无效腔内液体，应舍弃被认为是无效腔内液体，应舍弃，保留后，保留后2.5ml2.5ml作血气检测。作血气检测。1.1.胃张力计导管法胃张力计导管法 同时抽取动脉血检测血气。同时抽取动脉血检测血气。将生理盐水将生理盐水PCO2PCO2值和动脉血中值和动脉血中HCO3HCO3-代入代入HendersonHenderson-HasselbalchHasselbalch公式进行公式进行计算：计算：pHi=6.1+1g pHi=6.1+1g (HCO3(HCO3-/（PCO2ssPCO2ss 0.03)0.03),(PCO2ss(PCO2ss为为半透膜半透膜囊内的囊内的CO2
9、CO2分压分压，HCOHCO3 3动脉血中动脉血中)2.2.胃张力测定仪法：胃张力测定仪法：(Da-tex-Ohmeda,TONOCAPTONOCAPTMTM美国美国)插入监测胃导管插入监测胃导管,与监测仪正确连接与监测仪正确连接;开开机后监测仪自动开始向导管气囊内注入空机后监测仪自动开始向导管气囊内注入空气气,达到预先设定的达到预先设定的1010-15min15min平衡时间后平衡时间后,自动将囊内气体抽出自动将囊内气体抽出,用红外光监测囊内用红外光监测囊内空气中的空气中的PCO2,PCO2,即黏膜即黏膜PCO2,PCO2,至少至少1 1个个PCO2PCO2测量周期后抽血查动脉血气测量周期后
10、抽血查动脉血气,测量值输入测量值输入监测仪，自动计算监测仪，自动计算pHipHi值或根据值或根据HendersonHenderson-HasselbalchHasselbalch公式计算公式计算 3.3.胃管法胃管法 患者插入胃管患者插入胃管,吸尽胃内容物后吸尽胃内容物后,向胃内注向胃内注入入30ml30ml生理盐水生理盐水,夹闭胃管夹闭胃管,3030-9090分钟抽分钟抽取胃液取胃液,弃去前弃去前10ml,10ml,留取后留取后2ml2ml。所得标。所得标本立即用血气分析仪测定胃本立即用血气分析仪测定胃液液二氧化碳分二氧化碳分压压(PCO2)(PCO2)。同时动脉采测血（。同时动脉采测血（H
11、CO3HCO3-）浓度）浓度,pHi=6.1+1g pHi=6.1+1g HCO3HCO3-/（PCO2PCO20.03)0.03),“胃管法胃管法”测定测定pHi pHi 值不仅简单方便、经值不仅简单方便、经济实用济实用,而且测定结果准确可靠。而且测定结果准确可靠。pHipHi正常值正常值 pHipHi正常值及其有临床意义的低线尚未正常值及其有临床意义的低线尚未被完全确定，但一般认为被完全确定，但一般认为pHi=7.35pHi=7.357.457.45为正常范围，为正常范围，而而7.3207.320则为最低则为最低限，此值可信度能达限，此值可信度能达90%90%以上以上 pHipHi下降是组
12、织酸中毒的综合表现，而下降是组织酸中毒的综合表现，而组织酸中毒除了可发生于低灌注以外组织酸中毒除了可发生于低灌注以外，也可见于低氧血症，后者则是肺功，也可见于低氧血症，后者则是肺功能损害的结果。能损害的结果。测量注意事项测量注意事项 操作过程需注意避免与空气接触，排操作过程需注意避免与空气接触，排气和排液过程应充分利用三通开关，不气和排液过程应充分利用三通开关，不需将注射器取下。抽吸囊内气体和液体需将注射器取下。抽吸囊内气体和液体时，形成负压后要立即关闭开口。完成时，形成负压后要立即关闭开口。完成一次检测后，必须保证囊内不进入气体一次检测后，必须保证囊内不进入气体以能进行后续检测。以能进行后续
13、检测。测量注意事项测量注意事项 测量前测量前60min 60min 应暂停以下治疗应暂停以下治疗 持续胃管负压吸引、静脉输注碳酸氢持续胃管负压吸引、静脉输注碳酸氢钠，使用皮质激素钠，使用皮质激素,会影响会影响PgCO2 PgCO2 测测量结果量结果 检测前检测前9090分钟停止进食，分钟停止进食，胃内出血控胃内出血控制前也不宜检测制前也不宜检测 测量注意事项测量注意事项 生理盐水与动脉血气必须同时检测生理盐水与动脉血气必须同时检测 测量时患者休息，仰卧位。测量时患者休息，仰卧位。因为任何引起胃内压增加的活动因为任何引起胃内压增加的活动,如如翻身、坐起均会影响翻身、坐起均会影响pHi pHi 测
14、量结果测量结果 测量注意事项测量注意事项 应用应用H2H2受体阻滞剂降低胃酸分泌。受体阻滞剂降低胃酸分泌。因返流的碱性肠液与胃酸中和后所产因返流的碱性肠液与胃酸中和后所产生的额外的生的额外的CO2CO2可影响检测结果可影响检测结果 应使用相同型号和品牌的血气机检应使用相同型号和品牌的血气机检测动脉血气测动脉血气,以减少误差。以减少误差。三三 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 适应证适应证 低心排综合征低心排综合征(心源性休克心源性休克)感染性休克感染性休克 严重呼衰严重呼衰 SAPSAP 大面积烧伤复苏早期大面积烧伤复苏早期 重大手术的围手术期重大手术的围手术期 pHipHi禁忌证禁忌证 主要与放
15、置鼻胃管有关主要与放置鼻胃管有关 鼻咽部阻塞鼻咽部阻塞,食管狭窄阻塞食管狭窄阻塞,新生物新生物 面部创伤面部创伤,食管静脉曲张食管静脉曲张,食管胃出血食管胃出血,严重凝血障碍等严重凝血障碍等 四四 临床应用临床应用 1 1、判断复苏和循环治疗是否彻底、判断复苏和循环治疗是否彻底 和完全和完全,预防预防MODSMODS 是否存在是否存在“隐性代偿性休克隐性代偿性休克”，胃肠道血胃肠道血运能更敏感地反映循环变化运能更敏感地反映循环变化 目前将全身监测指标已完全恢复正常，而目前将全身监测指标已完全恢复正常，而pHipHi仍低的状态称为仍低的状态称为“隐性代偿性休克隐性代偿性休克”。1 1、判断复苏和
16、循环治疗是否彻底、判断复苏和循环治疗是否彻底 和完全和完全,预防预防MODSMODS “隐性代偿性休克隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和，进而诱发严重的脓毒症和MODSMODS。为预防这一致死性的威胁，应努力纠为预防这一致死性的威胁，应努力纠正胃肠粘膜的缺血和缺氧状态，提高正胃肠粘膜的缺血和缺氧状态，提高pHipHi至正常。至正常。pHipHi监测较其他监测方法监测较其他监测方法更敏感和可靠更敏感和可靠。2 2、早期评估预后和指导治疗、早期评估预后和指导治疗 临床预后评估临床预后评估 GysGys等提供的报告，记载入院时等提供的报告，记载入院时pHipHi低低的患者，的患者，37%37%在在2424小时内死亡，而小时内死亡，而pHi7.320pHi7.320者全部存活。者全部存活。pHipHi可以独立预测可以独立预测MODSMODS的发生和患的发生和患者死亡。者死亡。2 2、早期评估或指导治疗、早期评估或指导治疗 指导治疗指导治疗 GutierrezGutierrez等将进
