1、XX县医疗保障局生实事项目验收汇报材料XX县医疗保障局生实事项目验收汇报材料 扩大基本医疗保险门诊特定病种范围是XX县十六届人大七次会议代表票决县政府2021年民生实事项目之一。XX县医疗保障局作为牵头部门，坚持以人为本，密切关注群众的切身利益，以立足保障和改善民生为落脚点，全力推进民生实事项目落实，不断提高参保群众的满意度、获得感和幸福感，切实保障人民群众健康。现将有关情况汇报如下： 一、民生实事项目工作推进情况 自扩大基本医疗保险门诊特定病种范围被列为县政府2021年民生实事项目后，我局立足县情，竭尽全力，有计划、有步骤地部署推进此项目。 （一）建立组织机构，迅速贯彻落实。为更好地推进民生
2、实事项目，强化领导和工作责任，县医疗保障局成立了民生实事项目推进工作领导小组，成立了由党组书记、局长XXX任组长，其他党组成员任副组长，工作人员从相关股室抽调人员组成的民生实事项目领导小组。领导小组下设办公室，负责日常工作，由分管该业务的何军同志担任办公室主任。 （二）精心部署工作，传达督促落实。一是坚持定期召开党组会议，一方面集中学习传达上级民生实事工程的部署安排，另一方面对现阶段的民生实事项目推进进展情况进行沟通协调并安排下一步工作，督促各责任人对照目标任务抓紧时间落实，让人民群众真正得到实惠。二是组织学习实施。为了提高门诊特定病种（以下简称“门特病种”）保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用
3、负担，省、市相继出台一系列政策法规。为了更好地贯彻实施，在3月3日市局会议后我局立即组织了会议进行专题学习，就门特政策相关政策法规进行了学习和如何推进落实好门特政策作出部署安排。 （三）落实门特业务经办机构。按相关文件要求，我县确定开展门特病种资格审核的定点医疗机构为XX县人民医院。 （四）深入宣传发动。充分发挥村委会、乡镇公共服务中心、定点医疗机构、定点药店、医疗保障服务中心等宣传主体阵地的作用，使广大人民群众知晓57个特殊病种及准入标准、申报程序、复审时间、享受的医保待遇等。医保局第一时间将相关政策印发及转发至各定点医疗机构，通过微信朋友圈等多种新媒体引导群众自行上网查阅我省、市的门特政策
4、，让更多的参保人了解和熟悉新的门特业务和政策。组织全县28家定点医院在利用LED显示屏轮流播放门特宣传标语4000次，院内电视显示屏轮流播放门特病种范围及政策解读短视频1680次，悬挂门特宣传横幅62条，在门诊大厅和住院窗口等人员密集场所粘贴门特病种办事的具体流程、派发门特宣传折页3000多张。 （五）明确新增和保留病种的有关事项。针对各定点医疗机构在开展门特病种审批遇到的问题，对我市新增的艾滋病、肺动脉高压、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗等16个门特病种，明确审批和就医的定点医疗机构。对我市保留的“肝硬化（代偿期）、躁狂症、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进（放射治疗）、白内障（门诊手术）”等5个
5、门特病种，明确其准入标准和待遇有效期。 （六）加强门特政策培训。一是加强对门特待遇审核定点医疗机构的培训。XX县人民医院属于门特待遇审核的定点医疗机构，我局第一时间组织医疗保障服务中心人员到该院进行门特业务专题培训，尤其是对经办门特业务人员的相关操作权限进行了培训，提高操作能力，熟悉掌握门特经办流程。二是开展对门特业务经办的培训。我局组织医疗保障服务中心业务工作人员对XX县人民医院、XX县中医院、XX发展有限公司医院、XX精神病医院、XX肾析血液透析中心、XX医院、XX血液透析中心共7间门特定点医院门特业务经办人员进行学习和操作，提高门特业务经办能力。 （七）简化审批程序，缩短审批时限。严格执
6、行省、市医保局的门特政策，对门特病种实行备案管理，经患者申请、科室复核、审核确认等程序后，定点医疗机构为符合条件的参保人员办理门特待遇认定，时限不超过3个工作日。参保人员门特病种资格审核通过后可领取门特手册到相应的定点医院就诊。 二、取得成效 2021年3月20日前，已经完成“扩大基本医疗保险门诊特定病种范围”业务经办操作流程等前期工作。目前，该项民生项目已顺利落实到位并规范化、常态化运行。 （一）让更多群众享受到新的政策待遇。据初步统计，我县自3月1日起至12月31日止，共成功审批2528份特定门诊申请。截至12月，城镇职工门特报销65073人次，报销金额27561279.26元，报销人次比
7、上年增加约5916人次；城乡居民门特报销129325人次，报销金额45126477元，报销人次比上年增加约11757人次。新政策实施后，有效减少群众因病致贫，因病返贫风险，切切实实减轻了参保人员负担。 （二）让更多群众用药负担进一步减轻。我市职工医保、居民医保门特病种范围分别由原来的31种、28种扩大到57种，将更多病种纳入医保支付范围。同时，进一步扩大报销比例，取消居民医保门特病种起付线，重新调整门特病种支付限额和支付比例。职工医保参保人门特病种在基本医疗保险范围内按照医院住院支付比例报销。居民医保参保人在三类、二类、一类（含一类以下）定点医院门特检查治疗，在基本医疗保险范围内报销分别为60
8、、70、80。 （三）让更多群众办理门特病种认定更加便捷。自2021年4月11日后，我市上线国家医疗保障信息平台，群众可以直接在医院进行门特病种登记及审核。 三、存在不足及下一步计划 （一）存在不足。虽然，我局在推进门特项目的落实上取得一定成效，但与上级要求及人民群众对美好生活的期盼，还有一定差距，存在以下问题和不足：一是经办人员配备不齐，业务量大，任务艰巨。我县现有人口100多万人，而医疗保障服务中心核定编制20人，目前在编在岗只有11人。今年新政策门特病种范围扩大，工作量明显增大（现城镇职工和城乡居民医疗保险报销门诊特殊病种均增加到57种），需要及时配备人员，强化业务学习，提高服务质量。二
9、是宣传覆盖面还有待向纵深拓展。由于经费不足，致使未能深入基层乡村达到全覆盖宣传效果，所以目前部分群众知晓率不高，对门特新政策不够深入了解。三是由于省、市新旧系统切换过渡，系统不够完善而造成经办工作推进滞后，影响办理效率。 （二）下一步计划。一是持续加大宣传力度。加强医保政策宣传力度尤其是加大对门特政策的宣传，利用传统媒介、新媒介相结合，多渠道、多层次加大宣传覆盖面，将宣传工作深入到广大基层乡村，贴海报、派发宣传折页，让政策家喻户晓、深入人心，引导群众主动参保。二是加强经办队伍建设。不断扩充经办队伍，同时合理增设定点网点，不断提升便民服务水平。同时，根据工作实际，针对性加强门特管理，不断完善基层门特办理流程。三是延伸监管触角。将门特疾病检查、资格认定、治疗监管等纳入定点医疗机构协议管理，严格履行协议条款，严格对定点医疗机构的监督管理。 “门特扩围纵深推进，民生福祉显著改善。”我县门特扩围项目已经顺利落实完成。阔步新征程，XX县医疗保障局将以更加昂扬的姿态、更加广阔的胸怀、更加稳健的步伐，奋力谱写XX医疗保障事业新篇章。
