1、行业思考82就业与保障2023.4城乡居民大病保险制度研究以四川省为例文/麦陈耀 潘秋予摘要：城乡居民大病保险制度作为我国医疗保障系统的重要构成部分，在预防城乡居民发生灾难性医疗支出发生率上起着重要作用。四川省开展城乡居民大病保险制度以来，各市（州）不断完善保障制度、出台大病保险制度实施方案，保障大病保险制度的运行效率。但在执行过程中仍然存在医保基金筹资单一、服务运行效率有待提高、商业保险未发挥优势、缺乏有效监督等问题。文章研究分析了四川省大病保险制度现状及存在的问题，并对四川省大病医保制度的运行提出了加快融合建设等建议，以期尽快完善城乡居民大病保险制度。关键词：大病保险；城乡居民；报销比例；
2、商业保险一、大病保险的背景大病保险制度为城乡参保者灾难性医疗支出做出二次补偿。世界卫生组织将灾难性医疗支出定义为“家庭医疗卫生支出超过家庭非食品消费支出的 40%”1。我国在 1995 年引进了重大疾病险，目前已发展为一种主要的健康保障产品。自新医改方案实施以来，城乡居民基本医疗保险覆盖率（度量测试完整性的重要指标）被提升至 95%以上。虽然新医改在一定程度上缓解了群众在医疗费用上的开销，但基本医疗保险对于解决大病重病的难题的作用仍然有限。2012年8月，发改委、卫生部、财政部等六部委印发的关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见提出了基本的筹资制度和保障措施，并提出将大病保险基金从城镇居民医保
3、基金和新农合基金中拨出，这样既不会给居民带来额外的负担，又可以降低农村居民的医疗费用，保证医保基金的实际报销率不少于50%。大病保险制度的出台，对缓解我国一些地区因病致贫、因病返贫问题具有十分重要的意义。为落实农村大病保险制度，2015 年，国务院发布关于全面实施城乡居民大病保险的意见；2021 年出台关于深化医疗保障制度改革的实施意见，明确了全面深化医疗保障制度改革的要求，为深化医疗保障制度改革指明了方向。二、大病保险制度运行现状2014 年 4 月，根据国家下发的文件精神，四川省结合实际情况印发了关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知，通知中对大病保险的筹资标准、保障水平、招标管理、服务水
4、平等做了明确的规定。四川省作为人口大省，农村人口占多数，农村慢性病家庭和低收入家庭更容易产生灾难性医疗支出。因此，大病医疗保险在一定程度上分散和降低了灾难性医疗支出产生的风险，有利于推动四川省乡村振兴发展战略的有效落实，促进当地乡村建设完善发展。（一）以市（州）为统筹单位、城乡统筹表 1 四川省大病保险赔付标准情况2014 年后起付线/元赔付分段、超出部分/元报销比例/%113010 至 5000505001 至 200006020001 至 500007650000 以上912014 年，四川省全面推开大病保险工作，实行城乡一体化大病保障体系。重大疾病的基本保障是由城市居民医保基金和新农合基
5、金组成，不要求城乡居民（合）个人的附加支付。四川省按人均年平均收入 10 元 40 元为原则，将大病保险的保障范围与基本医保相互衔接，作为基本医保的补充，在此基础上对因疾病而导致的重大疾病基本医疗保险赔付后，个人仍需要重新支付合规性的医疗费用。在设定四川省的缴费基数时，以地方统计局发布的上一年农村居民年均纯收入为基准，原则上不得高于上一年度的城镇和农村人口，且综合支付的比例不低于 50%。根据医疗成本的不同确定不同的支付标准，或根据不同的情况确定不同的支付方式，也可分段制定最低支付比例，医疗费用越高支付比例越高，不设最高支付限额。根据 2021 年各地城乡居民年人均可支配收入情况，2022 年
6、各市（州）大病保险起付标准有所上调，基金项目：2015 年度四川省基层卫生事业发展研究中心科研项目“四川省农村重大疾病医疗保障制度研究”（SWFZ15-Z-025）。83就业与保障 2023.4如自贡市为 15452 元、南充市为 13921 元等。（二）大病医保承办方式四川省政府出台的关于加快发展商业健康保险的实施意见指出，四川将坚持“收支平衡，保本微利”的方针，对农村大病保险实行统一管理，使各大医疗机构能够充分发挥自身的专业作用。市级医疗卫生行政管理部门和其他有关部门在全国范围内开展大疾病医疗服务业务，原则上由一家商业保险机构承办。各地的执行过程具有一定差异性，大多城市要求由一家商业保险机
7、构承办，承办机构应具备符合四川省相关规定的条件，通过招投标确定，而达州市则以分地域均衡的原则确定两家商业保险机构承办大病保险业务。大病保险合作期限一般为 3 年至 5 年，期满后需再次对开展大疾病医疗服务的企业进行招标。应用由国家向商业保险公司采购的模式，让满足基本准入资格的企业自愿进行参与竞标，中标后以签订保险协议的形式负责大病保险公司的经营风险和实际收益。（三）报销比例四川省医改领导小组会议讨论并原则通过四川省城乡居民大病保险工作实施意见（试行）明确规定，通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助的保险费用的总额不能超过参保人员实际发生的住院医疗费。城乡居民医保政策范围内住院费用报销比稳定在 7
8、0%左右（部分地区建档立卡贫困人口报销比例达到 90%以上），经济水平较高地区报销比例则更高。绵阳市等地对家庭贫困居民执行大病保险倾斜政策，最高报销比例可以达到 90%以上；泸州等地则对贫困居民执行降低大病保险起付标准（在当年的大病保险起付标准基础上降低 0.3 万元）、提高报销比例（每个分段的报销比例提高 5 个百分点）等倾斜政策。（四）基本医保、商业保险能够有效衔接，实现一站式结算目前，基本医疗保险、大病保险、医疗救助基金等体系可以实现高效对接，并在一定程度上实现了协同与互补，从而在社会上形成了一种保障的合力。强化医保基金管理，确保基金的安全性，提高医院的抗灾能力；继续完善保险公司的理赔业
9、务，实现“一站式”的理赔。参加居民基本医疗保险的人员在省内定点医疗机构住院产生的医疗费用，属于个人支付的部分由定点医疗机构直接向患者收取；属于大病保险承办机构支付的医疗费用，由定点医疗机构与商业保险公司结算。异地住院的参保人员出院后到参保地医疗保险经办机构窗口报销基本医疗保险费用时一并审核结算。三、大病医保制度存在的问题从制度上讲，四川省七大基本医疗保障体系为推进城乡居民健康保险一体化奠定了坚实的保障。而在这七个体系制定之始，就着重于各个体系的相互联系。例如：从实施之初，我国的农民工统筹社会保险和失业农民社会保险在其参保和赔偿方面都参考城市职工医疗保险，为今后三者的并轨奠定了制度基础。其次，在
10、四川省实行医保制度改革之前，已于2006 年启动了医保的行政与行政组织的一体化，为今后的政策、行政一体化扫除了障碍。（一）医保基金可持续性面临严峻挑战目前，我国城乡居民大病医疗保险制度的筹资渠道单一，大病保险的医疗费用完全由基本医疗保险的余额组成，余额不足的地方由基本医保基金统一承担，没有单独的筹资途径。随着老龄化进程的不断加剧，社会医疗支出的压力也越来越大，基本医疗保险资金的大量支出会严重影响大病医保基金的稳定性。2020 年，四川省职工、居民医保均有个别市（州）出现当期赤字，全省人口老龄化程度不断攀升，基本医疗保障水平保持稳定，大病保险保障水平逐步提高，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比
11、稳定在 70%左右。由此可知，现有制度体系仍未达到完备定型阶段，各地存在大病保险筹资方式、待遇水平差异较大、医疗救助统筹层次较低等问题，部分大病患者实际费用负担仍然很重2。因此，从基本医保基金里划拨大病保险基金缺乏可持续性。（二）服务效率有待提高作为医疗保障制度的重要内容，大病保险并未得以全面持续地推行，导致许多参保人员对大病保险了解不到位，甚至出现其对大病治疗的方式和基础费用都不了解的情况。相关职能部门在大病医疗保险有关政策的推广工作上缺乏规范性与合理性，将大病医保过分夸大或片面宣传，导致群众对重大疾病保险的作用期待过高，而民众所体验到的现实利益却相对不足，造成巨大的心理落差、居民满意度低，
12、最终影响相关部门的服务效率，不利于相关部门树立良好的社会形象。目前，四川省大病保险经办服务向基层下沉处于起步阶段，农村服务能力较弱。（三）商业保险机构专业优势发挥不充分在大病医保制度运行过程中，海南地区已实现省级统筹，但大部分地市实行市级统筹，导致地方信息平台建设差异大，地方间沟通困难，缺乏国家级统一的信息平台建设标准。商业保险公司在参与大病医保经办过程中没有得到大病医保经办机构提供的参保数据支持，获取的数据资源十分有限，这也使得我国的保险机构在定价、核保、理赔、风险管理等方面的专业能力受到较大限制。因此，商业保险机构处于被动地位，无法发挥自身优势，对大病医保业务运营的积极性降低。（四）监管机
13、制不够完善大病保险制度的可持续发展需要结合监管部门的监督管理和医保管理部门的绩效评估，二者缺一不可、相互补充。目前，四川省的大病医保由商业保险承办、商业保险由银保监会监管，而需求方则由医保局来管理，供需双方不在同一行业思考84就业与保障2023.4个监管体制内，大病的医疗成本管理将不能有效地发挥其作用，从而导致其运行不平衡，难以实现健康发展，无法发挥其应有的保护作用3。当前，四川省各地对医疗机构经营、经营、服务等方面都有明确的规定，一些行政管理部门会通过建立评估机制，对其承办能力进行考评，但评估内容较为单一，基本只考核资金结余率、盈亏率等指标。四、完善城乡居民大病保险的建议（一）加快融合大病医
14、保制度和重特大疾病医疗保障制度，缩小各市州的差距城乡居民仅依靠大病保险制度不足以抵消重大疾病所带来的经济损失冲击，因病致贫、因病返贫的风险依然存在。应健全重大疾病医疗救助体系，加强对大病、重、返贫人群的监测和分类救助，确保风险早发现、早预警、早干预，提高困难群众重特大疾病兜底保障水平4。要加快大病医保制度和重特大疾病医疗保障制度、医疗救助等制度的融合，发挥托底保障功能，为困难群众提高医疗保障。科学合理地设定大病医保制度起付线和报销比例，提升大病保险的保障效率和高服务效率，缩小各市州之间的差距，为实现大病保险省级统筹、助力乡村振兴奠定坚实基础。（二）促进大数据与大病保险制度融合，发挥商业医保优势
15、要发挥商保机构网点广泛、医疗费用智能审核等方面的优势，在一定权限范围内实现数据共享，提高城乡居民大病保险治理能力5。为激发医疗机构参与大病保险业务的热情，必须在医疗机构和医疗保险企业间确定适当的盈利水平和费用，并对两者进行双向调节和动态调整。创新商业保险机构工作方法，积极探索现代化、高效化的基金监管方式，灵活全覆盖开展对医疗机构的巡查，持续强化监管力度，共同维护好基金安全。使商保机构、医疗机构与各社会保险经办部门的信息进行对接，可以通过商业保险公司的统计资料，实现对患者的全面分析和科学监控，从而有效降低不合理的医疗成本。（三）完善监管机制，保障大病医保制度有效运行要明确监管责任的牵头部门，规范
16、多部门的联合监管机制，进一步健全监管体制机制，夯实监管力量，提高监督管理水平，保障基金安全运行，探索建立省级统一的监管平台；进一步完善医疗保障违法违规行为举报奖励制度，建立信息公开透明制度，对医疗费用、费用构成等情况进行公开，并积极主动接受公众的监督。（四）关注贫困人群的合理需求，提高保障水平要贯彻落实大病保险制度向重大疾病患者和特殊困难群体的适度倾斜政策，缩小各市州差距，逐步实现大病保险省级统筹，提高经济欠发达地区城乡居民大病保险赔付水平。针对经济欠发达地区、农村低保和五保群体及背负巨额医疗费用的患者，应在加大大病保险制度补偿的基础上对贫困人口进行再补助，从而缓解大病保险统筹压力，遏制贫困人口因病致贫、因病返贫。（作者单位：西藏大学、川北医学院）参考文献仇春涓,高姝慧,钱林义.我国大病保险最优补偿分段方式与区间数量研究 J.应用概率统计,2022(1):138-150.李诗翌.我国城乡居民大病医疗保险问题探讨 J.经济研究导刊,2020(35):67-68.唐金成,宋威辉.中国大病保险创新发展研究 J.西南金融,2021(9):65-74.凡滇琳,彭蓉,韦小飞,等.广西某市城乡居民大
