1、论著临床研究基金项目：广东省中医院中医药科学技术研究专项项目（）第一作者简介：李淑欣，在读硕士研究生，研究方向：生殖内分泌。通信作者简介：徐珉，博士，主任医师，教授，研究方向：生殖内分泌。不同子宫内膜准备方案和辅助生殖治疗前手术情况对子宫内膜异位症相关性不孕患者冻融胚胎移植后妊娠结局的影响李淑欣 徐 珉（广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市；广东省中医院生殖医学科，广东省广州市）【摘要】目的 探讨不同子宫内膜准备方案和辅助生殖治疗前手术情况对子宫内膜异位症（内异症）相关性不孕患者冻融胚胎移植（）后妊娠结局的影响。方法 回顾性分析行 治疗的 例内异症相关性不孕患者的临床及随访资料，按不同内
2、膜准备方案将患者分为降调节后激素替代周期组（例）、激素替代周期组（例）、促排周期组（例）和自然周期组（例）；按辅助生殖治疗前是否行手术治疗将患者分为手术组（例）、非手术组（例），手术组和非手术组组内根据不同内膜准备方案再分别分为 个亚组。比较各组患者 妊娠结局（早期流产率、临床妊娠率、多胎妊娠率、胚胎种植率、生化妊娠率、活产率）。结果（）不同内膜准备方案组患者的早期流产率、临床妊娠率、多胎妊娠率、胚胎种植率、生化妊娠率、活产率差异均无统计学意义（均 ）。（）手术组与非手术组间的早期流产率、临床妊娠率、多胎妊娠率、胚胎种植率、生化妊娠率、活产率差异均无统计学意义（均 ）。（）非手术组中采用不同内
3、膜准备方案患者的早期流产率差异有统计学意义（），其中采用激素替代周期的患者早期流产率最低。（）在促排周期组中，经手术治疗患者的早期流产率低于未经手术治疗的患者（）。结论对于内异症相关性不孕患者，在 中采用不同内膜准备方案的妊娠结局相似，且辅助生殖治疗前是否行手术治疗对妊娠结局没有显著影响，临床上可根据患者的实际情况、经济条件等选择最优方案。未经手术治疗的内异症相关性不孕患者采用激素替代周期行内膜准备方案可以降低早期流产率；内异症相关性不孕患者在使用促排周期行内膜准备前接受手术治疗可以降低早期流产率。【关键词】子宫内膜异位症；不孕症；冻融胚胎移植；内膜准备；手术治疗；妊娠结局【中图分类号】【文献
4、标识码】【文章编号】（）：，（，；，）【】（），（），（），（），（）；，（）（），（），（）（），（）（）（），（）（），；，【】，子宫内膜异位症（简称内异症）是一种常见的妇科疾病，在育龄期妇女中的发生率为 。年 等首次提出“内异症相关性不孕”的概念，指出内异症可能通过影响受孕或妊娠的各个环节引起不孕或不良妊娠结局。但目前内异症引起不孕的机制尚未明确，如何提高内异症相关性不孕患者的生育能力，制订最优治疗方案，是目前的研究热点和难点。研究发现，单纯的药物治疗不能改善内异症相关性不孕患者的生殖结局，目前的专家共识及诊治指南 认为辅助生殖技术和手术治疗是内异症相关性不孕的主要治疗方法。辅助生殖技术
5、作为内异症相关性不孕的主要治疗手段，目前其相关研究主要集中在新鲜胚胎移植与内异症相关性不孕患者妊娠结局之间的关系，少有研究评估内异症相关性不孕患者采用不同内膜准备方案与冻融胚胎移植（，）后妊娠结局的关系。此外，虽然腹腔镜手术作为目前手术治疗内异症相关性不孕的主要方法，但是对于内异症相关性不孕患者在接受辅助生殖治疗前是否需要手术治疗至今仍无定论。本研究探讨不同内膜准备方案对内异症相关性不孕患者行 后妊娠结局的影响，以及接受辅助生殖治疗前是否手术治疗对行 后妊娠结局的影响，旨在探索内异症相关性不孕患者的最优 治疗方案。资料和方法 临床资料 回顾性分析 年 月至 年 月因内异症相关性不孕于广东省中医
6、院生殖医学科行 治疗的 例患者的临床资料及随访资料。纳入标准：符合子宫内膜异位症诊治指南（第三版）中的内异症诊断标准；符合妇产科学中的不孕症诊断标准，即女性未避孕且性生活正常至少 年而未孕。排除标准：（）合并其他因素所致的不孕者；（）输卵管积水而未行输卵管近端结扎或输卵管切除者；（）中、重度宫腔粘连及子宫畸形者；（）合并甲状腺功能异常、糖尿病、自身免疫系统疾病等内科疾病者；（）夫妻双方任何一方染色体异常；（）需要行胚胎植入前遗传学检测的患者。研究方法 分组：（）根据不同内膜准备方案分为 组，即降调节后激素替代周期组促性腺激素释放激素类似物（，）激素替代治疗（，）组，例、激素替代周期组（组，例）
7、、促排周期组（例）、自然周期组（例）。（）根据接受辅助生殖治疗前是否手术治疗分为手术组（例）、非手术组（例）；手术组、非手术组组内再根据不同的内膜准备方案分成 个亚组。内膜准备方案：（）组。内膜准备前先给予患者 降调节：月经第 天广西医学 年 月第 卷第 期皮下注射 长效醋酸曲普瑞林（商品名：达菲林；厂家：公司；批号：），每 周注射一次，每次注射后的第 天进行抽血并行 超检查判断是否满足垂体降调节标准，如达不到标准则继续下一月经周期的治疗，本研究中的患者共注射 次。垂体降调节标准是指促卵泡激素（，）、黄体生成素（，）、雌激素 、子宫内膜厚度 。满足垂体降调节标准则开始通过 行内膜准备，给予患者
8、口服戊酸雌二醇片（商品名：补佳乐；厂家：公司，国药准字），开始用量为 （次），通过 超动态（每周 次）监测子宫内膜厚度，并动态（每周 次）监测血清雌激素水平，酌情调整戊酸雌二醇剂量，最大用量 （次）。当患者子宫内膜厚度、雌激素 时加用黄体酮制剂转化内膜，即肌内注射黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字；，次）和口服地屈孕酮片（商品名：达芙通；厂家：公司，批号为；，次）或阴道给药黄体酮阴道凝胶（商品名：雪诺同；厂家：，批 号 为；，次）。在转化内膜后第 天移植卵裂期胚胎或于转化内膜后第 天移植囊胚。（）组。从月经或撤退性出血（停用雌孕激素后子宫内膜脱落的现象）第 天起开始通过 行内膜准
9、备，方法与 组中的内膜准备方案相同。（）促排周期组。患者于月经或撤退性出血的第 天口服来曲唑片（商品名：弗隆；厂家：，批号为；，次，共）或月经第 天肌内注射人类绝经期促性腺激素（，；厂家：珠海保税区丽珠合成制药有限公司，国药准字；，次）促排卵，连续 后行 超监测卵泡及内膜发育情况，视卵泡发育情况调整 用量，直至子宫内膜厚度、卵泡直径 时停用，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（，；丽珠医药集团股份有限公司，国药准字）诱发排卵。通过 超密切监测排卵情况，在排卵当日给予黄体酮制剂行黄体支持治疗（黄体酮制剂用法、用量与 组相同），排卵后第 天移植卵裂期胚胎或于排卵后第 天移植囊胚。（）自然周期组。月经第 天
10、通过 超监测卵泡发育情况及子宫内膜厚度，当子宫内膜厚度、卵泡直径 时，一次性肌肉注射 诱发排卵。通过 超密切监测排卵情况，在排卵当日给予黄体酮制剂行黄体支持治疗（黄体酮制剂用法、用量与 组相同），排卵后第 天移植卵裂期胚胎或于排卵后第 天移植囊胚。随访：胚胎移植后 ，检测血 水平，血 则判定为早期妊娠。胚胎移植后 周左右，经阴道行 超检查，如可见孕囊则判定为临床妊娠。后续定期电话随访患者的一般情况及妊娠分娩情况。观察指标：通过查阅临床病历资料获取所有患者的年龄、体质指数、月经期基础 水平、抗米勒氏管激素（，）水平、窦卵泡数、移植胚胎数、移植囊胚数，通过随访获取患者的妊娠结局，计算早期流产率、临
11、床妊娠率、多胎妊娠率、胚胎种植率、生化妊娠率、活产率。其中，早期流产指移植 周内妊娠终止，早期流产率 （早期流产数 移植周期数）；临床妊娠率 （临床妊娠数 移植周期数）；多胎妊娠指宫腔内孕育 个或 个以上的胎儿，多胎妊娠率 （多胎妊娠数 移植周期数）；胚胎种植数即首次超声可见孕囊数，胚胎种植率 （胚胎种植数 移植胚胎数）；生化妊娠指超声可见孕囊前血 下降且 ，生化妊娠率 （生化妊娠数 移植周期数）；活产即为早产或足月产活婴（孕 周分娩为早产，孕 周后分娩为足月产），活产率 （活产数 移植周期数）。统计学分析 使用 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用两独立样本 检验
12、，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以（，）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用 检验或 确切概率法。以 为差异有统计学意义。结 果 各组患者一般资料的比较 按不同内膜准备方案进行分组，组、组、促排周期组和自然周期组患者的年龄、体质指数、月经期基础 水平、水平、窦卵泡数、移植胚胎数、移植囊胚数比较，差异均无统计学意义（均 ），见表。按辅助生殖治疗前是否手术治疗进行分组，手术组和非手术组患者的上述指标差异均无统计学意义（均 ），见表。手术组和非手术组组内按照不同内膜准备方案再分别分为 个亚组，各亚组患者的上述指标差异均无统计学意义（均 ），见表。
13、，表 不同内膜准备方案组患者一般资料比较组别入组年龄（，岁）体质指数（，），月经期基础 水平（，），水平（，），窦卵泡数（，），个移植胚胎数（，），枚移植囊胚数（枚）组 （，）（，）（，）（，）（，）组 （，）（，）（，）（，）（，）促排周期组 （，）（，）（，）（，）（，）自然周期组 （，）（，）（，）（，）（，）值 值 注：为 周期数。表 手术组与非手术组患者一般资料比较组别入组年龄（，岁）体质指数（，），月经期基础 水平（，），水平（，），窦卵泡数（，），个移植胚胎数（，），枚移植囊胚数（枚）手术组 （，）（，）（，）（，）（，）非手术组 （，）（，）（，）（，）（，）值 值 注：为 周
14、期数。表 手术与非手术组中不同内膜准备方案亚组患者一般资料比较组别指标 组 组促排周期组自然周期组 值 值手术组 周期数（）年龄（，岁）体质指数（，），（，）（，）（，）（，）月经期基础 水平（，），（，）（，）（）（，）水平（，），（，）（，）（，）（，）窦卵泡数（，），个（，）（，）（，）（，）移植胚胎数（，），枚（，）（，）（，）（，）移植囊胚数（枚）非手术组 周期数（）年龄（，岁）体质指数（，），（，）（，）（，）（，）月经期基础 水平（，），（，）（，）（，）（，）水平（，），（，）（，）（，）（，）窦卵泡数（，），个（，）（，）（，）（，）移植胚胎数（，），枚（，）（，）（，）（，
15、）移植囊胚数（枚）各组患者妊娠结局的比较 不同内膜准备方案对妊娠结局的影响：不同内膜准备方案组间的妊娠结局差异无统计学意义（均 ），但 组的临床妊娠率、活产率较其他内膜准备方案组升高，组的多胎妊娠率、胚胎种植率较其他内膜准备方案组升高，促排周期组早期流产率较其他内膜准备方案组升高，而临床妊娠率、多胎妊娠率、胚胎种植率、生化妊娠率、活产率均较其他内膜准备方案组降低。见表。表 不同内膜准备方案组患者的妊娠结局比较（）组别早期流产率临床妊娠率多胎妊娠率胚胎种植率生化妊娠率活产率 组（）（）（）（）（）（）组（）（）（）（）（）（）促排周期组（）（）（）（）（）（）自然周期组（）（）（）（）（）（）值
16、 值 行辅助生殖治疗前是否手术治疗对妊娠结局的影响：手术组与非手术组间的妊娠结局差异无统计学意义（均 ），但手术组的临床妊娠率、胚胎种植率、活产率均较非手术组高，早期流产率、多胎妊娠率、生化妊娠率均较非手术组低。见表。广西医学 年 月第 卷第 期表 手术组与非手术组患者的妊娠结局比较（）组别早期流产率临床妊娠率多胎妊娠率胚胎种植率生化妊娠率活产率手术组（）（）（）（）（）（）非手术组（）（）（）（）（）（）值 值 不同内膜准备方案对经手术治疗与未经手术治疗患者妊娠结局的影响：非手术组中，采用不同内膜准备方案的患者早期流产率差异有统计学意义（），其中采用 的患者早期流产率最低。在促排周期组中，经手术治疗患者的早期流产率低于未经手术治疗的患者（）。见表。表 各亚组患者的妊娠结局比较（）指标组别 组 组促排周期组自然周期组值 值早期流产率手术组（）（）（）（）非手术组（）（）（）（）值 值 临床妊娠率手术组（）（）（）（）非手术组（）（）（）（）值 值 多胎妊娠率手术组（）（）（）（）非手术组（）（）（）（）值 值 胚胎种植率手术组（）（）（）（）非手术组（）（）（）（）值 值 生化妊娠率手
