1、师生员工健康申报表师生员工健康申报表 姓名 性别 民族 出生年月 学校 班级 政治面貌 身份证号 联系电话 一直在*市本级范围内 本人目前健康状况 健康 ,健康码是 绿 码，行程卡是卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。 若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从（哪些县市区）回来的，途径或停留了（哪些县市区）。本人及共同居住者（没有）发热等身体不适症状。 曾经在*市本级范围外 本人在近14天内到访过 ，（精确到县级），于2022年月日自（县市区）通过交通方式返回*，本
2、人在外地期间（有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史，（有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况,健康码是码,行程卡是卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。 在此，本人郑重承诺： 1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况； 2.严格遵守*市委市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求； 3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访； 4.返校后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向学校
3、教师报告； 5.服从学校、班级安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作，保证教室、寝室等公共区域卫生状况良好； 本人或学生（监护人）承诺以上情况属实，若有不实，学生本人愿意承担校纪校规的处理意见，我（或学生监护人）愿意承担相应法律责任。 请将上一段文字全文抄写在下框中。 教职工签名： 承诺学生签名： 承诺学生监护人签名： 2022年 月 日 校外教育培训机构个人健康申报表 姓名 性别 类别（机构人员或学员） 机构名称 家庭住址 身份证号 联系电话 一直在*市本级范围内 本人目前健康状况,健康码是码，行程卡是 色， （有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）中
4、高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从（哪些县市区）回来的，途径或停留了（哪些县市区）。本人及共同居住者 （有/没有）发热等身体不适症状。 曾经在*市本级范围外 本人在截至今天的前14天期间到访过（精确到县区），于2022年月日自（某县区）通过 交通方式返回市本级，本人在外地期间（有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史，（有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况,健康码是码,行程卡是色， （有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市
5、、区）回来的，以及与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。 在此，本人郑重承诺： 1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况； 2.严格遵守各级防控办及培训机构关于新冠肺炎疫情防控工作的要求； 3.积极配合培训机构体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向培训机构教师报告； 4.服从培训机构的安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作，保证教室、公共区域等的卫生状况良好； 本人（教职员工、学员、监护人）承诺以上情况属实，若有不实，本人愿意承担相应法律责任。 承诺人签名： （注：承诺人为机构人员，本人签名，不得由他人替代签名；承诺人为学员，需学员及监护人同时签名。） 2022年 月 日
